Сердечная недостаточность. Стандарты оказания медицинской помощи врачами первичного звена (по материалам Руководства Европейского кардиологического общества (ESC) по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности 2016 г.)*

Определение сердечной недостаточности

23523589Сердечная недостаточность (СН) — клинический синдром, характеризующийся наличием типичных симптомов (одышка, отеки лодыжек, усталость), которые могут быть дополнены такими признаками, как повышенное давление в яремной вене, хрипы в легких, периферические отеки, как результат структурных и/или функциональных нарушений в сердце, приводящих к снижению сердечного выброса и/или повышению внутрисердечного давления в покое или во время стресса/нагрузки. Данное определение СН ограничено стадиями, при которых клиническая симптоматика становится явной. Прежде чем это произойдет, у пациента могут присутствовать бессимптомные структурные или функциональные нарушения со стороны сердца (систолическая или диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ)) — предвестники СН. Распознание этих предвестников является важным, поскольку они ассоциированы с неблагоприятными исходами, и начало лечения на этой стадии может снизить смертность пациентов с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (SOLVD Investigators et al., 1992; Wang T.J. et al., 2003).

Определение исходной кардиальной причины имеет ключевое значение в диагностике СН. Как правило, это заболевание миокарда, вызванное систолической и/или диастолической дисфункцией ЛЖ, хотя нарушения со стороны клапанов, перикарда, эндокарда, сердечного ритма и проводимости также могут обусловливать развитие СН (часто присутствует ≥1 нарушение). Определение исходных кардиальных причин является ключевым моментом в определении терапевтических задач, поскольку точность выявления патологии определяет специфику назначаемого лечения.

Основные термины, используемые для описания СН, являются эмпирическими и базируются на измерении фракции выброса (ФВ) ЛЖ (табл. 1). Диагноз СН с сохраненной (ФВс) является более сложным, чем СН со сниженной (ФВсн) ФВ ЛЖ. У пациентов с ФВс дилатация ЛЖ обычно отсутствует, однако часто имеется утолщение стенки ЛЖ и/или расширение левого предсердия — как признак повышенного давления наполнения. У большинства из них выявляют дополнительные подтверждения нарушения наполнения ЛЖ или всасывающей способности, также классифицируемые как диастолическая дисфункция, обычно считающаяся вероятной причиной СН у таких больных. Однако у большинства пациентов с ФВсн также имеет место диастолическая дисфункция и едва различимые нарушения систолической функции. Пациенты со средней ФВ ЛЖ (ФВср), в пределах 40–49%, находятся в «серой зоне» и, вероятно, имеют изначально незначительную систолическую дисфункцию, но с особенностями диастолической дисфункции.

Таблица 1. Определение СН с сохраненной (ФВс), средней (ФВср) и сниженной (ФВсн) ФВ ЛЖ
Тип СН ФВсн ФВср ФВс
Критерии Симптомы ± признаки1 Симптомы ± признаки1 Симптомы ± признаки1
ФВ ЛЖ <40% ФВ ЛЖ 40–49% ФВ ЛЖ ≥50%
1. Повышение уровня NP2.

2. Наличие как минимум одного дополнительного критерия:

- структурное заболевание сердца (гипертрофия ЛЖ
и/или расширение левого предсердия);

- диастолическая дисфункция

1. Повышение уровня NP2.

2. Наличие как минимум одного дополнительного критерия:

- структурное заболевание сердца (гипертрофия ЛЖ
и/или расширение левого предсердия);

- диастолическая дисфункция

Здесь и далее: NP (natriuretic peptide) — натрийуретический пептид. 1Признаки могут отсутствовать на ранних стадиях СН (особенно у пациентов с ФВс) и у пациентов, применяющих диуретики; 2уровень NP типа В (BNP) >35 пг/мл и/или N-терминального фрагмента мозгового NP (NT-proBNP) >125 пг/мл.

Динамика СН

При отсутствии каких-либо типичных признаков и/или симптомов СН при сниженной ФВ ЛЖ считается, что у пациента имеется бессимптомная систолическая дисфункция ЛЖ, при длительном течении СН — хроническая СН. Леченых пациентов с симптомами и признаками заболевания, которые остаются в целом неизменными в течение как минимум 1 мес, считают стабильными. Ухудшение течения хронической стабильной СН (внезапное или постепенное) можно расценить как декомпенсацию, которая обычно требует госпитализации и имеет важное прогностическое значение.

Возникшая de novo СН может иметь острое течение, например как следствие острого инфаркта миокарда (ИМ) или подостро (постепенно), например у пациентов с дилатационной кардиомио­патией, у которых жалобы присутствуют в течение недель и месяцев до установления диагноза. Хотя симптомы и признаки СН могут разрешиться, лежащая в основе кардиальная дисфункция может сохраняться, поэтому пациенты представляют группу риска повторной декомпенсации.

В последние десятилетия имплементация эффективных терапевтических подходов позволила повысить выживаемость и снизить частоту госпитализаций больных СН с ФВсн, однако результаты нередко остаются неудовлетворительными. Так, данные пилотного исследования ESC-HF продемонстрировали, что за 12-месячный период показатель смерти от всех причин для госпитализированных и стабильных/амбулаторных пациентов с СН составил 17 и 7%, а госпитализаций — 44 и 32% соответственно (Maggioni A.P. et al., 2013). В большинстве случав смерть пациентов с СН (как госпитализированных, так и амбулаторных) наступает вследствие сердечно-сосудистых причин, главным образом внезапной сердечной смерти и ухудшения течения СН.

Тяжесть СН

Для определения тяжести симптомов и переносимости физической нагрузки используют функциональную классификацию Нью-Йоркской ассоциации сердца (New York Heart Association — NYHA) (табл. 2). В то же время тяжесть симптомов плохо коррелирует с показателями функции ЛЖ; хотя существует четкая взаимосвязь между тяжестью симптомов и выживаемостью, у пациентов с умеренной симптоматикой повышен риск госпитализации и смерти (Dunlay S.M. et al., 2009; McMurray J.J., 2010; Chen J. et al., 2011). Классификация Американской коллегии кардиологов/Американской ассоциации сердца (American College of Cardiology Foundation/American Heart Association — ACCF/AHA) описывает стадии развития СН на основе структурных изменений и симптомов (табл. 3) (Yancy C.W. et al., 2013). Для описания степени тяжести состояния пациента при остром начале СН после ИМ может быть использована классификация по Killip (Killip T. 3rd, Kimball J.T., 1967).

Таблица 2. Классификация NYHA, используемая для описания тяжести симптомов и переносимости физической нагрузки при СН
Класс СН Описание
I Нет ограничений в физической активности. Привычная физическая активность не вызывает чрезмерного диспноэ, усталости или сердцебиения
II Незначительное ограничение физической активности. Комфортное состояние во время отдыха, но привычная физическая активность вызывает чрезмерное диспноэ, усталость или сердцебиение
III Заметные ограничения физической активности. Комфортное состояние во время отдыха, но меньшая по сравнению с привычной физическая активность вызывает чрезмерное диспноэ, усталость или сердцебиение
IV Невозможность выполнять любую физическую активность без ощущения дискомфорта. Симптомы во время отдыха могут присутствовать. При попытке осуществить любую физическую активность дискомфорт нарастает
Таблица 3. Стадии СН по классификации ACCF/AHA
Стадия Описание
A Высокий риск развития СН при отсутствии структурных изменений сердца или симптомов СН
B Наличие структурных изменений сердца при отсутствии признаков или симптомов СН
C Наличие структурных изменений сердца с предшествующими или имеющимися в настоящий момент симптомами СН
D Рефрактерная СН, требующая специализированных вмешательств

Эпидемиология СН

Распространенность СН составляет примерно 1–2% взрослой популяции развитых стран с преобладанием риска ≥10% среди лиц в возрасте >70 лет (Ceia F. et al., 2002; Redfield M.M. et al., 2003; Bleumink G.S. et al., 2004; Mosterd A., Hoes A.W., 2007). Среди лиц в возрасте старше 65 лет, обратившихся за первичной помощью с жалобами на одышку при нагрузке, нераспознанная СН (в основном ФВс) присутствует у каждого шестого (Filippatos G., Parissis J.T., 2011; van Riet E.E. et al., 2014). Риск развития СН в возрасте 55 лет составляет 33 и 28% для мужчин и женщин соответственно (Bleumink G.S. et al., 2004).

Этиология СН

Этиология СН разнообразна внутри одного и в разных регио­нах мира. Единой согласованной классификационной системы СН не существует, выделяют целый ряд возможных причин (табл. 4). Большинство пациентов имеют в анамнезе как сердечно-сосудистые заболевания, так и сопутствующие состояния, способные привести к СН. Распознавание этих патологий в ходе диагностического процесса обусловливает в последующем выбор конкретных терапевтических подходов.

Таблица 4. Этиология СН
Поврежденный миокард
ИБС Миокардиальный рубец

Оглушение/гибернация миокарда

Поражение эпикардиальных коронарных артерий

Аномальная коронарная микроциркуляция

Эндотелиальная дисфункция

Токсическое повреждение Употребление вредных веществ Алкоголь, кокаин, амфетамин, анаболические стероиды
Тяжелые металлы Медь, железо, свинец, кобальт
Лекарственные препараты Цитостатики, иммуномодуляторы, антидепрессанты, антиаритмические препараты, нестероидные противовоспалительные препараты, анестетики
Радиация
Иммуноопосредованное и воспалительное повреждение Связанное с инфекцией Бактерии, спирохеты, грибы, простейшие, паразиты, риккетсии, вирусы
Не связанное с инфекцией Лимфоцитарный/гигантоклеточный миокардит, аутоиммунные заболевания, гиперчувствительность, эозинофильный миокардит
Инфильтрация Связанная со злокачественным

процессом

Прямая инфильтрация и метастазы
Не связанная со злокачественным процессом Амилоидоз, саркоидоз, гемохроматоз, болезни накопления гликогена, лизосомные болезни накопления
Метаболические нарушения Гормональные Заболевания щитовидной и паращитовидных желез, акромегалия, дефицит гормона роста, гиперкортизолемия, болезнь Конна, болезнь Аддисона, сахарный диабет, метаболический синдром, феохромоцитома, патология, связанная с периодом беременности и родами
Алиментарные Дефицит тиамина, L-карнитина, селена, железа, фосфатов, кальция, общее истощение (злокачественные заболевания, СПИД, нервная анорексия), ожирение
Генетические аномалии Разнообразные формы Гипертрофическая кардиомиопатия, дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка, рестриктивная кардиомиопатия, мышечные дистрофии и ламинопатии
Другие аномалии, ведущие к СН
АГ
Клапанные и миокардиальные структурные дефекты Приобретенные Заболевание митрального, аортального, трикуспидального и пульмонального клапана
Врожденные Дефект межпредсердной или межжелудочковой перегородки и др.
Перикардиальная или эндомиокардиальная патология Перикардиальная Констриктивный перикардит, экссудативный перикардит
Эндомиокардиальная Гиперэозинофильный синдром, эндомиокардиальный фиброз, эндокардиальный фиброэластоз
Высокая вероятность Тяжелая анемия, сепсис, тиреотоксикоз, болезнь Педжета, артериовенозная фистула, период беременности
Перегрузка объемом Почечная недостаточность, ятрогения
Аритмии
Тахиаритмии Предсердные, желудочковые аритмии
Брадиаритмии Дисфункция синусового узла, нарушения проводимости
Здесь и далее: ИБС — ишемическая болезнь сердца, АГ — артериальная гипертензия.

Диагностика СН

Симптомы и признаки

Многие симптомы являются неспецифичными и не позволяют дифференцировать СН с другими заболеваниями (табл. 5). Признаки, связанные с задержкой натрия и жидкости (например периферические отеки), быстро регрессируют на фоне терапии диуретиками. Более специфичные признаки, такие как повышение давления в яремной вене или смещение верхушечного толчка, выявить сложнее.

Таблица 5. Симптомы и признаки типичной СН
Симптомы Признаки
Типичные Более специфичные
Одышка Повышенное давление в яремной вене
Ортопноэ Гепатоюгулярный рефлюкс
Пароксизмальная ночная одышка Третий сердечный тон (ритм галопа)
Снижение толерантности к нагрузке Латеральное смещение верхушечного толчка
Усталость
Утомляемость
Увеличение времени восстановления после нагрузки
Отеки лодыжек
Менее типичные Менее специфичные
Ночной кашель Увеличение массы тела (>2 кг/нед)
Свистящее дыхание Уменьшение массы тела (при тяжелой СН)
Ощущение раздутости Кахексия
Потеря аппетита Сердечные шумы
Спутанность мышления (особенно у лиц пожилого возраста) Периферические отеки (лодыжки, мошонка, крестец)
Депрессия Легочная крепитация
Учащенное сердцебиение Ослабленное дыхание и притупление при перкуссии в базальных отделах легких (плевральный выпот)
Головокружение Тахикардия
Обморок Неритмичный пульс
Бендопнеа Тахипноэ
Дыхание Чейн — Стокса
Гепатомегалия
Асцит
Похолодание конечностей
Олигурия
Низкое пульсовое давление

Как правило, СН не отмечают у лиц без предшествующего анамнеза заболевания (например повреждение сердца как возможная причина). Такие факторы, как ИМ в анамнезе, значительно повышают вероятность развития СН у пациентов с соответствующими симптомами и признаками (Davie A.P. et al., 1997; Fonseca C., 2006; Mant J. et al., 2009; Oudejans I. et al., 2011).

Первоначальные методы исследования

Информация, полученная в результате нижеприведенных исследований, в большинстве случаев позволяет установить первоначальный рабочий диагноз и определить план лечения.

Уровень NP

Определение уровня NP в плазме крови может быть использовано в качестве начального диагностического теста, особенно при неостром течении заболевания, при невозможности проведения эхокардиографии (эхоКГ). Повышение уровня NP помогает выявить пациентов, нуждающихся в дальнейшем обследовании сердца. У пациентов с уровнем NP ниже нормы эхоКГ не проводят. У лиц с нормальным уровнем NP в плазме крови вероятность СН низка. Вне обострения верхняя граница нормы составляет 35 и 125 пг/мл для ВNP и NT-proBNP соответственно; при остром состоянии максимально допустимые значения составляют 100 и 300 пг/мл соответственно. Перечисленные диагностические значения применяют аналогично при ФВсн и ФВс; в среднем значения при ФВс ниже, чем при ФВсн (Maisel A. et al., 2008; Roberts E. et al., 2015). Отрицательные прогностические значения и для хронического, и для острого состояний высоки (0,94–0,98), в то время как положительные снижены при неостром и остром течении (0,44–0,57 и 0,66–0,67 соответственно) (Cowie M.R. et al., 1997; Yamamoto K. et al., 2000; Zaphiriou A. et al., 2005; Fuat A. et al., 2006; Kelder J.C. et al., 2011; Roberts E. et al., 2015). Поэтому определение NP рекомендовано для исключения СН, но не для установления диагноза. Существует много сердечно-сосудистых и других причин, ассоциированных с повышением уровня NP, которые могут осла­бить диагностические возможности определения СН, среди них — возраст, почечная недостаточность, фибрилляция предсердий (ФП) (Maisel A. et al., 2008). Кроме этого, уровень NP может быть снижен у пациентов с ожирением (Madamanchi C. et al., 2014).

Электрокардиография

Изменения на электрокардиограмме (ЭКГ) повышают вероятность диагноза СН, но имеют низкую специфичность. Некоторые находки на ЭКГ могут предоставить информацию об этиологии (например ИМ), а также обеспечить показания к назначению терапии (антикоагулянты при ФП, сердечная ресинхронизирующая терапия при расширении комплекса QRS). Как правило, СН не отмечают у пациентов с нормальной ЭКГ (чувствительность — 89%), поэтому этот метод рекомендован для исключения СН (Mant J. et al., 2009).

ЭхоКГ

ЭхоКГ — наиболее полезный и широко доступный метод диагностики у пациентов с подозрением на СН, обеспечивающий немедленной информацией об объеме камер сердца, систолической и диастолической функции желудочков, толщине стенок, функционировании клапанов и давлении в легочной артерии, что имеет решающее значение в диагностике и назначении соответствующего лечения (Kirkpatrick J.N. et al., 2007; Paulus W.J. et al., 2007; Dokainish H. et al., 2011). ЭхоКГ является методом выбора для оценки систолической и диастолической функции обоих желудочков.

Алгоритм диагностики СН

Алгоритм диагностики СН у пациентов с неострым течением СН представлен на рис. 1. Для пациентов без острой симптоматики, поступающих первично в клинику или стационар (см. табл. 5), рекомендуется оценивать вероятность СН на основе предварительного анамнеза (например ИБС, АГ, применение диуретиков), предъявляемых симптомов (одышка и др.), данных физического обследования (двусторонние отеки, повышение давления в яремной вене, смещение верхушечного толчка), а также на основании данных ЭКГ в покое. При отсутствии всех перечисленных симптомов и признаков диагноз СН маловероятен. Если хотя бы по одному пункту имеется отклонение, необходимо измерить уровень NP для выявления пациентов, нуждающихся в проведении эхоКГ (последнюю выполняют при уровне NP выше порога исключения или невозможности определить его значение).

Рис. 1. Диагностический алгоритм при СН с неострым началом
1Пациенты с симптомами, типичными для СН (см. табл. 5); 2нормальный объем и функция желудочков и предсердий, 3учитывать другие причины повышения уровня NP.

Диагноз СН с ФВс сложно установить, поскольку ФВ остается нормальной, а симптомы часто неспецифичны и не отличаются между СН и другими клиническими состояниями. Диагностика СН с ФВс требует выполнения следующих условий:

  • наличие симптомов и/или признаков СН (см. табл. 5);
  • сохраненная ФВ (определяется как ФВ ЛЖ ≥50% или 40–49% — для СН с ФВср);
  • повышенные уровни NP (BNP >35 пг/мл и/или NT-proBNP >125 пг/мл);
  • объективные доказательства других функциональных и структурных изменений, лежащих в основе СН.

Первоначальная оценка включает установление клинического диагноза в соответствии с алгоритмом (см. рис. 1), а также ФВ по данным эхоКГ. Клинические признаки и симптомы у пациентов с СН ФВс, ФВср и ФВсн схожи. На ЭКГ в покое можно выявить отклонения, такие как ФП, гипертрофию ЛЖ и аномалии реполяризации. Сочетание нормальной ЭКГ и/или уровня BNP <35 пг/мл, и/или NT-проBNP <125 пг/мл делает диагноз СН с ФВс, ФВср или ФВсн маловероятным.

Следующий этап включает более сложную диагностику в случае первоначальной диагностики СН с ФВс/ФВср и заключается в объективной оценке структурных и/или функциональных изменений сердца как основной причины клинических проявлений.

Рекомендации для проведения диагностических тестов у пациентов с СН обобщены в табл. 6.

Таблица 6. Рекомендации для проведения диагностических тестов у пациентов с СН
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности Ссылки на исследования, подтверждающие уровень доказательности
Следующие диагностические тесты рекомендованы/должны быть рассмотрены для первоначальной оценки у пациентов с впервые диагностированной СН с целью оценки возможности лечения конкретными методами, а также выявления обратимых/излечимых причин СН и сопутствующих заболеваний:

  • гемоглобин, лейкоциты;
  • натрий, калий, мочевина, креатинин (с расчетом скорости клубочковой фильтрации);
  • билирубин, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза,
    гамма-глутамилтранспептидаза;
  • глюкоза, гликозилированный гемоглобин;
  • липидный профиль;
  • тиреостимулирующий гормон;
  • ферритин, сатурация трансферрина = общая способность к связыванию железа
I С
• NP IIa С
Дополнительные диагностические тесты, нацеленные на выявление другой этиологии СН и сопутствующих заболеваний, которые следует рассматривать индивидуально для каждого пациента при подозрении на конкретную патологию IIa С
12-канальная ЭКГ рекомендована всем пациентам с СН для получения информации о ритме сердца, частоте сердечных сокращений, морфологии и длительности комплекса QRS и выявления других нарушений. Эта информация необходима для планирования и контроля лечения I С
Нагрузочные тесты у пациентов с СН:
• рекомендованы в качестве этапа оценки необходимости трансплантации сердца и/или механической поддержки кровообращения (кардиопульмональный нагрузочный тест); I С Piepoli M.F. et al., 2011; Corrà U. et al., 2014
• должны быть учтены для оптимизации рекомендаций по физической нагрузке (предпочтительно кардиопульмональный нагрузочный тест); IIa С
• должны быть учтены для определения причины необъяснимой одышки (кардиопульмональный нагрузочный тест); IIa С
• могут быть рассмотрены для выявления обратимой ишемии миокарда IIb С
Рентгенография органов грудной клетки рекомендована у пациентов с СН для выявления/исключения альтернативной легочной причины или других заболеваний, которые могут вызвать одышку. Также может быть рассмотрена для определения застоя в малом круге кровообращения, что важно у пациентов с подозрением на СН в острую фазу I С
Катетеризация правых отделов сердца с помощью катетера через легочную артерию:
• рекомендуется у пациентов с тяжелой СН в качестве этапа оценки для трансплантации сердца и/или механической поддержки кровообращения; I С
• должна быть рассмотрена у пациентов с вероятной гипертензией в легочной артерии по данным эхоКГ с целью подтверждения легочной гипертензии и ее обратимости перед проведением коррекции клапанных/структурных заболеваний сердца IIa С
• может быть рассмотрена для коррекции терапии у пациентов с СН, которые сохраняют симптоматику, несмотря на первоначальные стандартные методы лечения, и чей гемодинамический статус неясен IIb С
Эндомиокардиальная биопсия должна быть рассмотрена у пациентов с быстро прогрессирующей СН, несмотря на стандартную терапию, когда существует вероятность специфического поражения, которое может быть подтверждено только гистологическими результатами, для последующего назначения специфической терапии IIa С Cooper L.T. et al., 2007
Ультразвуковое исследование грудной клетки может быть рассмотрено для подтверждения перегрузки по малому кругу кровообращения и наличия плеврального выпота у пациентов с острой СН IIb С Volpicelli G. et al., 2012
Ультразвуковое измерение диаметра нижней полой вены может быть рассмотрено для оценки волемического статуса пациентов с СН IIb С

Отсрочка развития СН или предотвращение смерти пациента до начала симптоматики

Развитие СН может быть отсрочено или предотвращено с помощью мер, направленных на факторы риска или лечения при бессимптомной систолической дисфункции ЛЖ. Рекомендации по предотвращению или замедлению развития СН или предотвращению смерти до начала симптоматики представлены в табл. 7.

Таблица 7. Рекомендации по предотвращению или замедлению развития СН или предотвращению смерти до начала симптоматики
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности Ссылки на исследования, подтверждающие уровень доказательности
Лечение при АГ рекомендовано для предотвращения или отсрочки наступления СН и увеличения продолжительности жизни пациентов I А Kostis J.B. et al., 1997; Beckett N.S. et al., 2008; Sciarretta S. et al., 2011; SPRINT Research Group et al., 2015
Лечение статинами рекомендовано у пациентов с ИБС или высоким риском ее развития независимо от того, имеется у них или нет систолическая дисфункция ЛЖ, с целью предотвращения или отсрочки наступления СН и увеличения продолжительности жизни пациентов I А Kjekshus J. et al., 1997; Scirica B.M. et al., 2006; Afilalo J. et al., 2007; Heart Protection Study Collaborative Group et al., 2007; Preiss D. et al., 2015
Прекращение курения и уменьшение употребления алкоголя рекомендовано пациентам, злоупотребляющим этими вредными привычками, с целью предотвратить или отсрочить начало СН I С Suskin N. et al., 2001; Dorans K.S. et al., 2015; Gonçalves A. et al., 2015; Larsson S.C. et al., 2015
Лечение, направленное на другие факторы риска СН (например ожирение, дисгликемия), следует рассматривать с целью предотвращения или отсрочки наступления СН IIа С Kenchaiah S. et al., 2002; Held C. et al., 2007; Padwal R. et al., 2014; Zinman B. et al., 2015; Udell J.A. et al., 2015
Эмпаглифлозин следует рассмотреть у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа с целью предотвращения или отсрочки наступления СН IIа В Zinman B. et al., 2015
Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) рекомендовано лицам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ и ИМ в анамнезе с целью предотвращения или отсрочки наступления СН и увеличения продолжительности жизни пациентов I A Pfeffer M.A. et al., 1992; SOLVD Investigators et al., 1992; Jong P. et al., 2003
Применение иАПФ рекомендовано пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ без ИМ в анамнезе с целью предотвращения или отсрочки наступления СН I B SOLVD Investigators et al., 1992
Применение иАПФ следует рассматривать у лиц со стабильным течением ИБС, даже при отсутствии у них систолической дисфункции ЛЖ, с целью предотвращения и отсрочки начала СН IIа A Dagenais G.R. et al., 2006
Блокаторы β-адренорецепторов рекомендованы пациентам с бессимптомной систолической дисфункцией и ИМ в анамнезе с целью предотвращения или отсрочки наступления СН и увеличения продолжительности жизни пациентов I B Dargie H.J., 2001
Имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор рекомендуется пациентам:

а) с бессимптомной систолической дисфункцией ЛЖ (ФВ ≤30%) ишемического происхождения, у которых прошло по крайней мере 40 дней после ИМ;

б) с бессимптомной неишемической дилатационной кардиомиопатией (ФВ ≤30%), которые получают оптимальную медикаментозную терапию, для предотвращения внезапной сердечной смерти и продления жизни

I B Moss A.J. et al., 2002; Desai A.S. et al., 2004; Hohnloser S.H. et al., 2004; Kadish A. et al., 2004

Медикаментозное лечение пациентов с СН

Цель лечения пациентов с установленной СН — улучшение клинического статуса, функциональной способности и качества жизни, предотвращение госпитализации и снижение смертности.

На рис. 2 представлена стратегия применения лекарственных средств (а также устройств) у пациентов с СН с ФВсн. иАПФ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов, блокаторы β-адренорецепторов повышают выживаемость и рекомендованы для лечения всех пациентов с СН с ФВсн при отсутствии противопоказаний или непереносимости. Установлено превосходство применения БРА валсартана и ингибитора неприлизина сакубитрила по сравнению с иАПФ эналаприлом в отношении снижения риска смерти и госпитализации по поводу СН (McMurray J.J. et al., 2014). Поэтому рекомендуется заменить иАПФ на валсартан/сакубитрил у амбулаторных пациентов, подходящих по критериям и с сохраняющейся, несмотря на проводимое оптимальное лечение, симптоматикой. Применение валсартана должно быть ограничено у лиц с непереносимостью иАПФ или применяющих иАПФ, но не имеющих толерантности к антагонистам минералокортикоидных рецепторов. Ивабрадин снижает повышенную частоту сердечных сокращений, нередко отмечаемую при СН с ФВсн.

Рис. 2. Терапевтический алгоритм для пациентов с симптоматической СН с ФВсн
Зеленый цвет указывает на I класс рекомендаций, темно-зеленый — на IIa класс рекомендаций. Здесь и далее: БРА — блокаторы рецепторов ангиотензина II. 1Симптоматика, соответствующая II–IV классу по NYHA; 2ФВ ЛЖ <40%; 3при непереносимости/противопоказаниях к применению антагонистов минералокортикоидных рецепторов назначить БРА; 4при госпитализации по поводу СН в течение последних 6 мес или повышении уровня NP (BNP >250 пг/мл или NT-proBNP >500 и 750 пг/мл у мужчин и женщин соответственно); 5при повышенном уровне NP (BNP ≥150 пг/мл или NT-proBNP ≥600 пг/мл, или при госпитализации по поводу СН в последние 12 мес уровень BNP ≥100 пг/мл или NT-proBNP ≥400 пг/мл); 6в дозе, эквивалентной эналаприлу 10 мг 2 раза в сутки; 7при госпитализации по поводу СН в течение предыдущего года; 8сердечная ресинхронизирующая терапия рекомендована при комплексе QRS ≥130 мс и блокаде левой ножки пучка Гиса (при синусовом ритме); 9сердечная ресинхронизирующая терапия может быть рассмотрена при QRS ≥130 мс без блокады левой ножки пучка Гиса (при синусовом ритме) или у пациентов с ФП, обеспечивая стратегию бивентрикулярного захвата (индивидуализированный подход).

Вышеперечисленные лекарственные препараты необходимо применять в сочетании с диуретиками у пациентов с симптомами/признаками перегрузки (табл. 8). Назначение диуретиков должно соответствовать клиническому статусу пациента. Диуретики рекомендованы для снижения выраженности признаков и симп­томов перегрузки у пациентов с СН с ФВсн. Результаты Кокрановского систематического обзора показали, что у пациентов с хронической СН, применяющих петлевые (фуросемид, торасемид) и тиазидные (гидрохлоротиазид) диуретики, снижается риск смерти и ухудшения СН по сравнению с плацебо и группой контроля, а также повышается способность выполнять физические нагрузки (Faris R. et al., 2002; Faris R. et al., 2012). Согласно результатам исследования TORIC, смертность пациентов с хронической СН II–III класса по NYHA, применявших в течение 12 мес торасемид (10 мг/сут перорально), была значительно ниже, чем в группе применявших фуросемид (40 мг/сут перорально) и другие диуретики (2,2 и 4,5% соответственно) (p<0,05). Функциональное улучшение, согласно классификации NYHA, отмечено у достоверно большего количества пациентов, применявших фуросемид и торасемид, чем фуросемид и другие диуретики (45,8 и 37,2% соответственно). Аномально низкий уровень калия в плазме крови в конце исследования с меньшей вероятностью выявлен у пациентов, применявших торасемид (12,9 и 17,9% соответственно) (Cosín J. et al., 2002).

Таблица 8. Дозы диуретиков, применяемые для лечения пациентов с СН
Диуретик Начальная доза, мг Суточная доза, мг
Петлевые диуретики1
Фуросемид 20–40 40–240
Буметанид 0,5–1,0 1–5
Торасемид 5–10 10–20
Тиазидные диуретики2
Бендрофлуметиазид 2,5 2,5–10
Гидрохлоротиазид 25 12,5–100
Метолазон 2,5 2,5–10
Индапамид3 2,5 2,5–5
Калийсберегающие диуретики4
+иАПФ/БРА –иАПФ/БРА +иАПФ/БРА –иАПФ/БРА
Спиронолактон/эплеренон 12,5–25 50 50 100–200
Амилорид 2,5 5 5–10 10–20
Триамтерен 25 50 100 200
1Перорально или внутривенно, доза может корригироваться в зависимости от объема/массы тела, передозировка может вызывать почечную недостаточность и ототоксичность; 2не применять тиазидные диуретики при скорости клубочковой фильтрации <30 мл/мин/1,73 м2, за исключением случаев синергичного применения с петлевыми диуретиками; 3индапамид не является тиазидным сульфонамидом; 4антагонисты минералокортикоидных рецепторов (спиронолактон/эплеренон) предпочтительны. Амилорид и триамтерен не следует комбинировать c антагонистами минералокортикоидных рецепторов.

В целом петлевые диуретики вызывают более интенсивный, но менее продолжительный диурез, чем тиазидные, хотя они могут действовать синергично, и их комбинация может применяться для лечения при резистентных отеках. Однако во избежание неблагоприятных эффектов эти комбинации следует назначать с осторожностью. Цель применения диуретиков — достижение и поддержание эуволемии с помощью максимально низких доз. Дозу диуретика следует корригировать в соответствии с индивидуальными потребностями в процессе лечения. У пациентов с эуволемией/гиповолемией без симптоматики диуретики могут быть временно отменены. Пациенты могут обучиться самостоятельно корригировать дозу диуретика на основе мониторинга симптомов/признаков застоя и ежедневного измерения массы тела.

Дозы препаратов, которые, как установлено в ключевых рандомизированных клинических исследованиях по СН, оказывают влияние на течение заболевания, представлены в табл. 9.

Таблица 9. Рекомендованные дозы лекарственных препаратов, влияющих на течение заболевания, применяемые в ключевых рандомизированных контролируемых исследованиях по СН с ФВсн (или после ИМ)
Начальная доза, мг Целевая доза, мг
иАПФ
Каптоприл1 6,25 (3 раза в сутки) 50 (3 раза в сутки)
Эналаприл 2,5 (2 раза в сутки) 20 (2 раза в сутки)
Лизиноприл2 2,5–5,0 (1 раз в сутки) 20–35 (1 раз в сутки)
Рамиприл 2,5 (1 раз в сутки) 10 (1 раз в сутки)
Трандолаприл1 0,5 (1 раз в сутки) 4 (1 раз в сутки)
Блокаторы β-адренорецепторов
Бисопролол 1,25 (1 раз в сутки) 10 (1 раз в сутки)
Карведилол 3,125 (2 раза в сутки) 25 (2 раза в сутки)4
Метопролола сукцинат (CR/XL) 12,5–25,0 (1 раз в сутки) 200 (1 раз в сутки)
Небиволол3 1,25 (1 раз в сутки) 10 (1 раз в сутки)
БРА
Кандесартан 4–8 (1 раз в сутки) 32 (1 раз в сутки)
Валсартан 40 (2 раза в сутки) 160 (2 раза в сутки)
Лозартан2, 3 50 (1 раз в сутки) 150 (1 раз в сутки)
Антагонисты альдостерона
Эплеренон 25 (1 раз в сутки) 50 (1 раз в сутки)
Спиронолактон 25 (1 раз в сутки) 50 (1 раз в сутки)
Ингибитор рецепторов ангиотензина-неприлизина
Сакубитрил/валсартан 49/51 (2 раза в сутки) 97/103 (2 раза в сутки)
Ингибитор If-каналов
Ивабрадин 5 (2 раза в сутки) 7,5 (2 раза в сутки)
1Целевая доза иАПФ взята из исследований с участием пациентов, перенесших ИМ; 2препараты, применение которых в более высоких дозах продемонстрировало снижение заболеваемости/смертности по сравнению с низкими дозами, но относительно которых нет независимых рандомизированных контролируемых исследований и оптимальные дозы не установлены; 3лечение не показало снижения кардиоваскулярной и общей смертности у пациентов с СН или после острого ИМ (не ухудшало эффективность проводимого лечения); 4максимальная доза 50 мг может быть назначена пациентам с массой тела >85 кг.

Рекомендации по лечению пациентов с СН ФВс и ФВср приведены в табл. 10. Диуретики, как правило, снижают выраженность застойных явлений, если таковые имеются, таким образом уменьшая выраженность симптомов и проявлений СН. Установлено, что диуретики уменьшают симптомы СН независимо от ФВ ЛЖ (Faris R. et al., 2002; Faris R. et al., 2012). В то же время нет доказательств того, что блокаторы β-адренорецепторов и антагонисты минералокортикоидных рецепторов уменьшают выраженность симптомов СН у таких пациентов, а данные относительно эффективности иАПФ и БРА противоречивы (Yusuf S. et al., 2003; Cleland J.G. et al., 2006; Massie B.M. et al., 2008).

Таблица 10. Рекомендации по лечению пациентов с СН с ФВс и ФВср
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности Ссылки на исследования,
подтверждающие уровень доказательности
Пациентов с СН с ФВс или ФВср рекомендовано обследовать на предмет наличия сопутствующей сердечно-сосудистой и несердечно-сосудистой патологии и при наличии таковой их необходимо лечить безопасными и эффективными методами, способствующими улучшению симптомов, самочувствия и/или прогноза I С
Пациентам с СН с ФВс или ФВср и наличием застойных явлений для уменьшения выраженности симптомов рекомендовано применение диуретиков I B Faris R. et al., 2002; Faris R. et al., 2012

Данные исследований свидетельствуют о важности лечения АГ (преимущественно систолической) у пациентов с СН с ФВс и ФВср (Beckett N.S. et al., 2008; Mancia G. et al., 2013). В этом отношении наиболее эффективны диуретики, иАПФ, БРА и антагонисты минералокортикоидных рецепторов.

Другие вопросы относительно менеджмента пациентов с СН, актуальные для врачей первичного звена, подробно освещены в материалах Руководства ESC по диагностике и лечению острой и хронической СН: Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al.; ESC Scientific Document Group (2016) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J., 37(27): 2129–2200.

Список использованной литературы


В Украине зарегистрирован новый препарат с действующим веществом торасемид — ТОРАСЕМИД-ДАРНИЦА от отечественной фармацевтической компании года* — «Фармацевтической фирмы «Дарница».
*По результатам конкурса потребительских предпочтений «Выбор года» в Украине 2016, 2017.
ТОРАСЕМИД-ДАРНИЦА (TORASEMIDE-DARNITSA). Р.с. № UA/16245/01/01 от 16.08.2017 г.
Состав: действующее вещество: торасемид; 1 ампула (4 мл) с раствором для инъекций содержит торасемида безводного в перерасчете на 100% сухого вещества — 20 мг. Лекарственная форма. Раствор для инъекций. Фармакотерапевтическая группа. Мочегонные лекарственные препараты. Высокоактивные диуретики. Код АТХ. C03C A04. Показания. Лечение при отеках и/или выпотах, вызванных сердечной недостаточностью, если необходимо внутривенное применение лекарственного средства. Противопоказания. Повышенная чувствительность к действующему веществу, препаратам сульфонилмочевины и одному из вспомогательных веществ лекарственного средства. Способ применения и дозы. Лечение начинать с применения разовой дозы 2 мл лекарственного средства Торасемид-Дарница. Если эффект недостаточный, разовую дозу можно повысить до 4 мл лекарственного средства. Побочные реакции. Со стороны желудочно-кишечного тракта. Часто: множественные расстройства пищеварительной системы. Срок годности. 2 года. Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С. Упаковка. По 4 мл в ампуле. По 5 ампул в контурной ячейковой упаковке. Категория отпуска. По рецепту. Производитель. ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница». Украина, 02093, г. Киев, ул. Бориспольская, 13.
Информация для размещения в специализированных изданиях, предназначенных для медицинских учреждений и врачей.


*Ponikowski P., Voors A.A., Anker S.D. et al.; ESC Scientific Document Group (2016) 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC). Developed with the special contribution of the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur. Heart J., 37(27): 2129–2200.

Издательство МОРИОН morion.ua АПТЕКА online apteka.ua Фармстандарт pharmstandart.com.ua Компендиум compendium.com.ua