Патогенетическая терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

УДК 616-002.18+616-07+617.58+616.14

Беляева Ольга Александровна — заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук,
профессор кафедры общей и неотложной хирургии Национальной медицинской академии последипломного
образования имени П.Л. Шупика, Киев


3100-2

Крыжевский Вадим Витальевич — заслуженный врач Украины, доктор медицинских наук, заведующий
кафедрой общей и неотложной хирургии Национальной медицинской академии последипломного
образования имени П.Л. Шупика, Киев

Патология периферического кровоснабжения. Актуальность проблемы

Наряду с проблемой сердечно-сосудистых заболеваний в последние годы прослеживается повышенный интерес к ангио­логии, обусловленный распространенностью среди населения заболеваний с нарушением периферического крово­обращения (Геник С.М. и соавт., 2002). В частности хроническую артериальную недостаточность диагностируют у 2–3% населения, а облитерирующие заболевания нижних конечностей — у 0,4% населения в возрасте 30–40 лет, у 1% — 41 года–50 лет, у 2–3% — 51 года–60 лет и у 5–7% — старше 60 лет (Кобза І.І., 1997; Багрій М.М., 2007). У лиц среднего возраста заболевание чаще диагностируют у мужчин, а в дальнейшем статистические гендерные различия постепенно стираются.

Социально-экономическую значимость проблемы можно объяснить большой распространенностью патологии в общем и высокой инвалидизацией лиц трудоспособного возраста: ежегодно заболевания приводят к ампутации конечностей 35 тыс. пациентов (Оболенский В.Н. и соавт., 2010). Чаще всего причина ампутации — прогрессирование ишемического синдрома и гнойно-некротические процессы (Геник С.М. и соавт., 2002). Дальнейший прогноз выживаемости для таких пациентов неблагоприятный: через 2 года после ампутации ниже колена умирают 30% пациентов, 15% — среди тех, кому ампутацию проводили выше колена и 15% — из тех, кому делали контралатеральную ампутацию (Кобза І.І., 1997).

Наиболее значимыми проблемами среди хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей принято считать облитерирующий атеросклероз и синдром диабетической стопы. Также патологией, связанной с нарушением проводимости сосудов, являются облитерирующий эндартериит, облитерирующий тромбангиит (болезнь Бюргера), гигантоклеточный артериит и узелковый периартериит. Сегодня нельзя выделить точные причины указанных заболеваний, что несколько ограничивает терапевтические и профилактические возможности. Правильнее обращать внимание на патогенетическую природу заболеваний и основные факторы риска, зная которые можно разработать рациональные лечебные подходы, первичные и вторичные превентивные меры.

Факторы риска хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей

К основным факторам риска облитерирующих заболеваний периферических артерий можно отнести:

  • курение;
  • сахарный диабет;
  • артериальную гипертензию;
  • высокие уровни холестерина и липопротеидов низкой плотности;
  • изменения агрегатного состояния крови при некоторых патологических состояниях или неблагоприятных факторах внешней среды.

Согласно результатам ряда эпидемио­логических исследований большинство пациентов с перемежающейся хромотой (важного клинического болевого синдрома при атеросклеротическом поражении нижних конечностей) являются курильщиками (Fowkes F.G. et al., 1992; Ingolfsson I.O. et al., 1994). Связь между сахарным диабетом и заболеваниями артерий нижних конечностей в общем и облитерирующими заболеваниями в частности достаточно противоречива, однако установлено влияние указанной эндокринной патологии на степень риска развития (Fowkes F.G. et al., 1992; Літвінова Н.Ю. та співавт., 2011). Уровень артериального давления ассоциирован со степенью ишемии при заболеваниях артерий нижних конечностей и клиническими проявлениями заболевания, однако связь между артериальной гипертензией и перемежающейся хромотой установить не удалось.

Важными факторами, влияющими на течение хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей, являются уровень холестерина и липопротеидов низкой плотности. При этом связь между ожирением, злоупотреблением алкоголем и уровнем гомоцистеина в плазме крови достаточно спорна (Літвінова Н.Ю. та співавт., 2011). Факторами риска, коррекция которых способствует уменьшению вероятности развития заболеваний артерий нижних конечностей, являются малоподвижный образ жизни и нерациональное питание. Курение повышает риск развития заболевания в 3 раза, сахарный диабет и артериальная гипертензия в анамнезе — в 2–4 и 2,5 раза соответственно. Кроме того, наличие хронических воспалительных процессов повышает этот риск в 2 раза (Оболенский В.Н. и соавт., 2010). Перенесенные заболевания печени и желчевыводящих путей, операции, а также неблагоприятные факторы внешней среды, производственные вредности способны вызывать изменения сосудов.

Симптомы хронических облитерирующих заболеваний нижних конечностей

В начале заболевания эти симптомы носят бессимп­томный характер с дальнейшим присоединением ощущения онемения и зябкости стоп, нарушением чувствительности пальцев ног — ее снижением, бледностью кожных покровов, уменьшением оволосения, медленным ростом ногтей, атрофией мышц и возникновением основного (характерного) синдрома — перемежающейся хромоты (боли в мышцах голени при физических нагрузках). В зависимости от степени ишемии пациент способен безболезненно преодолевать различную дистанцию. Различают четыре стадии хронического расстройства кровоснабжения нижних конечностей (классификация по А.В. Покровскому, 1976 г.):

  • I стадия — боль в нижних конечностях возникает при большой физической нагрузке (при ходьбе >1 км);
  • ІІа стадия — боль в нижних конечностях связана с ходьбой обычным шагом на расстояние >200 м;
  • ІІб стадия — боль в нижних конечностях возникает при прохождении обычным шагом <200 м;
  • III стадия — боль в конечности начинает беспокоить пациента в покое или при прохождении 25 м;
  • IV стадия — постоянная боль с присоединением язвенно-некротического изменения тканей.

В европейском регионе для оценки тяжести ишемии при хронических нарушениях кровообращения нижних конечностей чаще используют классификацию A. Fontain (1954):

  • I стадия — полная компенсация (при значительной физической нагрузке возникают парестезия, зябкость в области стопы, ощущения холода и чрезмерной потливости);
  • II стадия — недостаточность крово­обращения при функциональной нагрузке (добавляется перемежающаяся хромота);
  • III стадия — недостаточность крово­обращения в покое (постоянная и/или ночная боль, вынуждающая пациента спускать ногу с кровати);
  • IV стадия — язвенно-некротические изменения конечности (появление признаков гангрены, выраженной ишемической боли).

Диагностические подходы

Обычно хронические облитерирующие заболевания нижних конечностей можно заподозрить по клинической симптоматике, однако для верификации диагноза используют ряд лабораторных и инструментальных методов, поскольку у многих пациентов заболевание может носить бессимптомный характер.

При сборе анамнеза необходимо учитывать факторы риска, предыдущую историю заболевания, основные характеристики болевого синдрома (локализацию, направления распространения, расстояние безболевой ходьбы и др.). При физическом осмотре учитывают цвет кожных покровов, оволосение, наличие трофических язв. При пальпации определяют наличие пульса на периферических артериях (бедренной, подколенной, задней большеберцовой артерии и артерии тыла стопы). Наличие шумов при турбулентном кровотоке в местах стенозов и аневризм определяют аускультативно. Клинические симптомы имеют как диагностическое, так и прогностическое значение.

У всех пациентов рекомендовано устанавливать лодыжечно-плечевой индекс, в том числе при физической нагрузке, измерять сегментарное давление в конечностях, а также проводить дуплексное ультразвуковое ангиосканирование и/или ультразвуковую допплерографию.

К дополнительным методам исследования относятся:

  • транскутанное определение напряжения кислорода и углекислого газа в тканях;
  • мультиспиральная компьютерная томография-ангиография, инвазивная рентгеноконтрастная ангиография и цифровая субтракционная ангиография;
  • магнитно-резонансная томография сосудов, радионуклидные методики и др. (Оболенский В.Н. и соавт., 2010).

Вазография помогает определить точную локализацию и распространенность стеноза и окклюзии сосуда. По ее результатам оценивают необходимость проведения хирургической коррекции или перкутанной внутрисосудистой ангио­пластики.

Перед началом лечения пациенту рекомендуют пройти обследование у других специалистов (кардиолога, невролога и др.).

Основные патогенетические ветки формирования заболеваний

Нарушение кровообращения в нижних конечностях связано с сужением просвета сосуда, наиболее частой причиной которого является атеросклероз. Процесс характеризуется деструкцией интимы сосуда с отложением в ней липидов, фиброзных элементов и вследствие этого — окклюзивно-­стенотическим поражением. Степень проникновения процесса отличается при разных заболеваниях: например при облитерирующем атеросклерозе поражение происходит на уровне интимы, а при облитерирующем эндартериите оно распространяется на внешнюю оболочку и периартериально.

Первым компенсаторным механизмом, направленным на улучшение крово­снабжения конечностей, является повышение линейной скорости кровообращения, тогда как в последующем ишемия стимулирует развитие коллатерального кровообращения. Развитие коллатералей (как один из компенсаторных путей) также зависит от патогенетической сути заболевания: для атеросклеротического поражения характерно сегментарное окклюзивное поражение аорты, крупных и малых артерий конечности, при относительно редком поражении периферических артерий — лучшие условия для развития коллатерального кровообращения, по сравнению с облитерирующим эндартериитом, где поражение носит восходящий характер. Темпы развития заболевания зависят от степени атеросклеротического поражения, локализации и распространенности процесса, длины и локализации окклюзии, реологических свойств крови и др.

В последнее время показана роль изменений микроциркуляторного русла, от состояния которого зависит прогноз заболевания. Закупорка и как следствие — сужение артерий — являются причинами резкого ослабления кровотока, ухудшения кровообращения в сосудах микроциркуляторного русла, снижения доставки кислорода тканям — тканевой гипоксии и нарушения тканевого обмена, с дальнейшим усугублением вследствие раскрытия артериоло-венулярных анастомозов. Уменьшение напряжения кислорода в тканях ведет к накоплению недоокисленных продуктов обмена и метаболического ацидоза. В этих условиях возрастают адгезия и агрегация и снижаются дезагрегационные свойства тромбоцитов, усиливается агрегация эритроцитов, повышается вязкость крови, что неизбежно приводит к гиперкоагуляции и образованию тромбов. Тромбы блокируют микроциркуляторное русло, усиливают степень ишемии пораженного органа. Таким образом, нарушение состояния микроциркуляторного русла является важным предиктором многих заболеваний и их осложнений. Именно поэтому важный момент лечения пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями нижних конечностей — улучшение перфузии ткани, восстановление водно-электролитного и кислотно-основного баланса.

Лечение. Консервативный подход

Как и при любой другой хронической патологии, лечение пациентов с хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей начинают с коррекции образа жизни (модификации потенциальных факторов риска), включающей полный отказ от курения и изменение диетических привычек: исключения легкоусвояемых углеводов и жиров — контроля массы тела. Пациентам рекомендуют не отказываться от физической активности, регулярно ходить до появления боли, после чего отдыхать и возобновлять физические упражнения. Это обеспечивает усиление коллатерального кровообращения, улучшение эндотелиальной функции вследствие капиллярной вазодилатации, снижение вязкости крови, улучшение гибкости мембран эритроцитов, уменьшение ишемического воспаления и улучшение оксигенации тканей.

Фармакотерапия актуальна вне зависимости от того, планируется оперативное вмешательство в будущем или нет. Изолировано ее проводят при I–II степени хронической ишемии и у пациентов с высоким риском развития осложнений, которым противопоказано хирургическое вмешательство. Ее основными составляющими, помимо тренировочной ходьбы, являются:

  • устранение воздействия неблагоприятных факторов (предотвращение охлаж­дения, запрещение курения, употребления спиртных напитков и др.);
  • устранение спазма сосудов с помощью спазмолитических средств (ксантинола никотинат, циннаризин и др.);
  • обезболивание (нестероидные противовоспалительные препараты);
  • улучшение метаболических процессов в тканях (витамины группы В, никотиновая кислота, солкосерил и др.);
  • улучшение/нормализация реологических свойств крови (пентоксифиллин, антикоагулянты непрямого действия, ацетилсалициловая кислота и др.).

Учитывая атеросклеротическую природу поражения сосудов и потребность в адекватной перфузии тканей, одним из наиболее применяемых при данной патологии препаратов является пентоксифиллин — препарат ряда метилксантинов, разработанный в 1965 г., который в 1972 г. прошел ряд доклинических и клинических испытаний и до сегодняшнего дня активно применяется во врачебной практике.

Эффективная коррекция перфузии тканей. Пентотрен

Механизм действия пентоксифиллина связывают с угнетением фосфодиэстеразы и накоплением циклического аденозинмонофосфата в клетках гладких мышц сосудов, клетках крови, а также в других тканях и органах. Под действием этого вещества увеличивается синтез простациклина на фоне уменьшения образования тромбоксана А2 и в эндотелиальных клетках. Влияние пентоксифиллина на реологию крови проявляется его свойством тормозить агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, повышать их гибкость, снижать повышенную концентрацию фибриногена в плазме крови и усиливать фибринолиз, что ассоциировано со снижением вязкости крови и улучшением ее реологических свойств. Пентоксифиллин оказывает слабое сосудорасширяющее действие, положительный инотропный эффект и несколько снижает общее периферическое сосудистое сопротивление. В результате его применения улучшается микроциркуляция и снабжение тканей кислородом, больше всего — в конечностях, центральной нервной системе, умеренно — в почках. Препарат также незначительно расширяет коронарные сосуды.

Пентоксифиллин нарушает синтез фактора некроза опухоли-α, который вызывает экспрессию молекул клеточной адгезии на поверхности эндотелиальных клеток и рецепторов эндотелина. Таким образом, препарат снижает тяжесть повреждения эндотелиальных клеток, ингибируя хемотаксис нейтрофильных гранулоцитов (Zabel P. et al., 1993; Paradowski P.T., Zeman K., 1995; Поливода С.Н. и соавт., 2000). В исследовании G.A. Macel и C. George (1983) показано свойство пентоксифиллина активировать процессы гликолиза в эритроцитах, что способствует улучшению эластических свойств эритроцитов и их более легкому прохождению по капиллярам. Пентоксифиллин проявляет также иммунологические свойства, подавляя цитотоксичность клеток-киллеров (Куба Д., 1996).

Пентоксифиллин рекомендован при заболеваниях периферических сосудов атеросклеротического генеза и цереброваскулярных заболеваниях — его применение у больных системным атеросклерозом патогенетически и клинически обосновано. Эффективность препарата при хронических облитерирующих заболеваниях нижних конечностей проявляется уменьшением интенсивности боли и парестезий в покое, улучшением местного кровотока и заживлением язв, уменьшением цианоза и отечности (Поливода С.Н. и соавт., 2000). Результаты исследований свидетельствуют о сопоставимой эффективности применения пентоксифиллина и вазодилататоров буфломедила и флунаризина.

Препарат также демонстрировал высокую действенность при патологии нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом и при его осложнении: применение у пациентов с диабетической ретинопатией позволило достичь облегчения болезни у 38% больных со значительным улучшением реологических свойств крови (Гольцева С.В., 1983; Cambell R.K., 1993). Применение пентоксифиллина у пациентов с трофическими язвами способствовало улучшению состояния 87% с уменьшением болевого синдрома уже через 1–24 нед и полным исчезновением боли у 53% через 2–20 нед лечения (Chodynicka B. et al., 1999). Согласно результатам метаанализа 6 исследований с участием 788 пациентов, применение пентоксифиллина способствовало увеличению максимальной дистанции, которую мог пройти пациент с хроническим нарушением кровоснабжения конечностей (Momsen A.H. et al., 2009).

Сегодня на фармацевтическом рынке Украины пентоксифиллин представлен в форме таблеток и раствора. Последняя лекарственная форма обеспечивает наиболее быстрое поступление вещества в организм, усиление коллатерального кровообращения и увеличение объема циркулирующей крови, является наиболее эффективной и лучше переносится пациентами. Среди растворов пентоксифиллина перспективным препаратом является Пентотрен («Дарница», Украина), 1 мл которого содержит пентоксифиллина 0,5 мг. Режим дозирования, как и длительность курса, определяется врачом и зависит от степени тяжести циркуляторных нарушений, массы тела и переносимости лечения.

Взрослым рекомендуют вводить 100–600 мг пентоксифиллина 1–2 раза в сутки, причем введение 100 мг должно длиться ≥60 мин. Инфузия может быть дополнена пероральным приемом пентоксифиллина из расчета, что максимальная суточная доза (инфузионная и пероральная) составляет 1200 мг. Объем инфузионных растворов рассчитывают индивидуально, с учетом сопутствующих заболеваний, состояния пациента (в среднем — 1–1,5 л/сут).

Пентотрен представляет собой готовый раствор пентоксифиллина, потенцированного сбалансированным составом электролитов, в полипропиленовом флаконе с евроколпачком, который обеспечивает ряд преимуществ для потребителей инфузионных растворов по сравнению с препаратами в стеклянных флаконах, в частности имея:

  • небольшую массу по сравнению со стеклянной бутылкой;
  • удобство в эксплуатации;
  • удобство при транспортировке (не бьется, как стеклянная бутылка);
  • удобство вторичной переработки.

Таким образом, Пентотрен является патогенетически аде­кватной терапией при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностей, улучшающей перфузию тканей микроциркуляторного русла и реологические свойства крови.

Список использованной литературы

Получено 25.08.2016

Издательство МОРИОН morion.ua АПТЕКА online apteka.ua Фармстандарт pharmstandart.com.ua Компендиум compendium.com.ua