Особенности ринита при ОРВИ

Зайков Сергей Викторович — доктор медицинских наук, профессор кафедры фтизиатрии с курсом клинической иммунологии и аллергологии Винницкого национального медицинского университета имени Н.И. Пирогова

Кузнецова Лариса Владимировна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой клинической, лабораторной иммунологии и аллергологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев

Осипова Людмила Станиславовна — доцент кафедры клинической, лабораторной иммунологии и аллергологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев

Назаренко Александр Павлович — ассистент кафедры клинической, лабораторной иммунологии и аллергологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев


Взаимосвязь аллергических заболеваний и острых респираторных вирусных инфекций

Аллергические заболевания представляют актуальную проблему клинической медицины. По данным официальной статистики, сегодня до 40% населения земного шара страдают аллергией, их количество стремительно растет.

Не менее актуальной проблемой современности являются острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), что обусловлено их высокой распространенностью (по данным Министерства здравоохранения Украины, в 2012 г. в Украине зарегистрировано >8 млн случаев гриппа и ОРВИ), тяжелым течением и высоким риском осложнений.

Таким образом, на сегодняшний день можно говорить о двух эпидемиях — аллергических заболеваний и ОРВИ — которые взаимосвязаны.

В связи со значительным ростом частоты аллергических заболеваний во всем мире в последние годы проводятся международные исследования механизмов влияния вирусов на возникновение и характер течения аллергии. В частности, подлежат изучению патогенетические механизмы, благодаря которым вирусы вызывают обострение и/или ухудшение течения аллергических заболеваний дыхательных путей, а также медиаторные сис­темы, благодаря которым вирусная инфекция оказывает влияние на раннее формирование аллергической реактивности.

Существуют данные о том, что при гриппе и ОРВИ уровень гистамина достоверно повышается на 2–5-е сутки от начала заболевания с пиком на 2-е сутки. Суточное количество гистамина и его метаболитов в моче при гриппе не отличается от такового при обострении аллергических заболеваний.

В последние годы большое значение придают изучению воспалительных процессов при ОРВИ и аллергических заболеваниях. Показано, что у часто болеющих пациентов с аллергическими заболеваниями всегда присутствует воспаление, которое служит неблагоприятным фоном, на который накладывается ОРВИ.

Давно отмечено, что лица с теми или иными аллергическими заболеваниями чаще, чем здоровые, заболевают ОРВИ, а их течение у таких пациентов имеет определенные особенности. В качестве причины этого в настоящее время рассматривают повышение при атопии экспрессии так называемых молекул адгезии (Intercellular Adhesion Molecule — ICAM), при этом молекулы ICAM-1 служат рецепторами для 90% риновирусов. Кроме того, экспрессия молекул ICAM-1 важна для распространения и синтеза вирусных частиц. В свою очередь, риновирусы могут еще более повышать экспрессию молекул адгезии, способствуя усилению выраженности клинических проявлений аллергических реакций и заболеваний.

В организме пациентов с аллергическими заболеваниями постоянно присутствуют сенсибилизация и воспалительный процесс.

В исследованиях доказаны особенности иммунного ответа у пациентов, склонных к аллергическим реакциям, которые обусловливают частое развитие ОРВИ:

  • снижение синтеза интерферона, что значительно ослабляет как противовирусную, так и антибактериальную защиту;
  • способность риновирусов изменять активность ICAM-1;
  • повышенная репликация риновирусов у больных бронхиальной астмой (БА), аллергическим ринитом (АР);
  • способность респираторных вирусов стимулировать гиперреактивность дыхательных путей.

Минимальное персистирующее воспаление у пациентов с атопией приводит к повышению сезонной частоты ОРВИ, большей длительности обострений, увеличению количества случаев бактериальных осложнений (бронхит, синусит, пневмония и т.п.), а также обострению и усугуб­лению симптомов аллергии (переход в более тяжелое течение).

Количество сезонных обострений ОРВИ у пациентов с аллергическими заболеваниями в анамнезе составляет 1,26 случая на человека. Кроме того, установлено, что у лиц с аллергией продолжительность ОРВИ почти в 2 раза больше: средняя длительность обострения у таких больных составляет 9 дней, а у пациентов без аллергических заболеваний в анамнезе — 5 дней.

Современные представления о проблеме АР

АР представляет собой интермиттирующее или постоянное воспаление слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, обусловленное влиянием аллергенов и проявляющееся такими симптомами, как отек, заложенность и зуд носа, назальная гиперсекреция (возможно наличие не всех перечисленных симптомов).

Сезонным АР называют аллергическое заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, обусловленное гиперчувствительностью к аэрозольным аллергенам, концентрация которых в воздухе периодически становится причинно-значимой, под круглогодичным — аллергическое заболевание слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух, в основе которого лежат реакции гиперчувствительности на аллергены, влияние которых постоянно. В 2000 г. Европейская академия аллергологии и клинической иммунологии (European Academy of Allergology and Clinical Immunology — EAACI) приняла версию Международного консенсуса в отношении лечения АР, согласно которой для сезонного АР предложен термин «интермиттирующий», для круглогодичного — «персистирующий». Классификация аллергенов, вызывающих данные формы АР, представлена на рис. 1.

Рис. 1
Аллергены, вызывающие сезонный (интермиттирующий) АР Аллергены, вызывающие круглогодичный (персистирующий) АР
| | | | |
Пыльцевые Грибковые Бытовые Эпидермальные Пищевые

Аллергены, вызывающие АР

Выделяют АР легкой, среднетяжелой и тяжелой степени, а также осложненный и неосложненный (таблица).

Таблица Характеристика АР
Тяжесть течения АР Характеристика
Легкий Отсутствие явного влияния заболевания на общее состояние, работоспособность или отдых больного. Применение лекарственных препаратов эпизодическое
Среднетяжелый На фоне лечения симптоматика заболевания устраняется или минимизируется, качество жизни больного нормализуется
Тяжелый Лечение не устраняет (или влияет в незначительной мере) клинические проявления заболевания и существенно не улучшает качество жизни больного
Осложнения Полисенсибилизация (наличие гиперчувствительности к аллергенам разного происхождения), неспецифическая гиперреактивность, синусит, полипоз носа, острый и хронический средний отит. Возможна трансформация АР в БА или одновременное наличие обоих заболеваний

Особенности патогенеза АР

К особенностям патогенеза АР следует отнести наличие эозинофильного воспаления в дыхательных путях, повышенную экспрессию эндотелиальных и эпителиальных молекул адгезии, продуцирование соответствующих цитокинов и хемокинов. Связывание аллергенов аллерген-специфическим иммуноглобулином E запускает активацию тучных клеток, дегрануляция которых ведет к выделению медиаторов воспаления — гистамина, лейкотриенов, простагландинов, кинина, взаимодействующих с нервными и сосудистыми рецепторами. Кроме того, следует учитывать высвобождение нейропептидов из окончаний холинергических и адренергических нейронов. Отличительной особенностью АР является повышенная экспрессия Тh2- цитокинов (интерлейкин-4, -5), генерирующих тучные клетки в слизистой оболочке полости носа, которая обеспечивается отборочной активацией и продлением периода жизни эозинофилов. Дополнительная выработка таких цитокинов, как интерлейкин-5, гранулоцит-макрофаг-колониестимулирующий фактор, ведет к персистенции эозинофилов в слизистой оболочке. В настоящий момент эпителию слизистой оболочки уделяют все большее внимание как активной клеточной популяции, которая обеспечивает за счет цитокинов и хемокинов местную инфильтрацию тканей тучными клетками, базофилами, эозинофилами, что и обусловливает клиническую картину АР. Т-лимфоцитам приписывают участие в конечном звене патогенеза АР. Для накопления Т- лимфоцитов (преимущественно Тh2-профиля) необходимо значительное время, поэтому они играют свою роль на завершающей фазе воспаления. Все это ведет к существенному изменению общей реактивности слизистой оболочки полости носа. Существуют данные о том, что на таком измененном фоне последующее попадание аллергена вызывает все более значительные клинические проявления.

Острая фаза АР начинается уже через несколько минут после попадания аллергена на слизистую оболочку полости носа, поздняя фаза — через 6–12–24 ч.

Клинические проявления АР

Клинические проявления АР характеризуются такими классическими симптомами, как зуд (щекотание) в носу, приступообразное чихание, водянистые выделения из носа (ринорея) и заложенность носа. Нередко, помимо основных симптомов, отмечают головную боль, снижение обоняния, конъюнктивит. При осмотре могут быть отмечены: открытый рот, темные круги под глазами (за счет стаза в периорбитальных венах в результате постоянного нарушения носового дыхания), поперечная складка на спинке носа, возникающая в результате постоянного потирания больным кончика носа.

Многие исследователи подчеркивают связь между АР и БА. У детей чаще, чем у взрослых, регистрируют наличие обоих указанных заболеваний. Существуют данные о том, что у 57,8–70,2% детей в возрасте до 10 лет при наличии АР выявляют также БА. В подростковом возрасте этот показатель снижается, но все же остается достаточно высоким — 44,1–50,6%.

Среди основных осложнений АР, особенно в детском возрасте, выделяют острый и хронический средний отит, отмечаемый в 24% случаев и обусловленный в основном нарушением функции евстахиевой трубы. Существуют данные о том, что отит может развиться как сугубо аллергическое заболевание, в результате накоп­ления секрета в барабанной полости и его последующего инфицирования.

Диагностика АР

Один из вариантов диагностического алгоритма при обследовании больных АР представлен на рис. 2.

Рис. 2
Заболевание или вариант нормы?
В наличии ли анатомические аномалии? Ринит, вызванный анатомическими аномалиями
Инфекционный или неинфекционный АР? Инфекционный ринит
Аллергический или неаллергический АР? АР
Эозинофильный или неэозинофильный АР? Неаллергический эозинофильный ринит
Какая причина вазомоторных явлений? Эндокринный, медикаментозный, холодовый, психогенный
Причина не определена Идиопатический, вазомоторный

Алгоритм диагностики АР

При передней риноскопии отмечают значительное количество белого, иногда пенистого, секрета в носовых ходах, резкий отек носовых раковин с расширенными сосудами, а также серый или цианотичный цвет и наличие пятнистости слизистой оболочки полости носа (симптом Воячека).

Зачастую симптомы АР и инфекционного ринита схожи, поэтому для назначения адекватного лечения важно провести дифференциальную диагностику этих заболеваний. В пользу АР может свидетельствовать наличие контакта больного с аллергенами, выявление эозинофилии в периферической крови и выделениях из полости носа, положительный эффект после применения антигистаминных препаратов. В клеточном составе секрета из полости носа при вирусной инфекции преобладают лимфоциты, при бактери­альной инфекции — нейтрофилы, при аллергии — эозинофилы.

Антигистаминные препараты в лечении АР. Цетиризин

Аллергические заболевания не только существенно влияют на учебу и профессио­нальную деятельность, оказывая негативное влияние на качество жизни больных, но и требуют значительных финансовых затрат со стороны как семейного, так и государственного бюджета. На фоне значительной распространенности АР важным обстоятельством является то, что современные методы лечения данного заболевания являются неудовлетворительными.

Как известно, классические антигистаминные препараты I поколения проникают в центральную нервную систему, вызывая сонливость, нарушения координации движения, головокружение, а также блокируют холинергические мускариновые рецепторы, вследствие чего возникают такие побочные эффекты, как сухость слизистой оболочки полости рта, носа, горла, расстройства моче­испускания, аккомодации, моторики желудочно-кишечного тракта. Выражен­ный седативный эффект не позволяет применять их у социально активных пациентов (при их приеме также противопоказано вождение транспортных средств и выполнение работ, требующих концентрации внимания). Поэтому в настоящее время в лечении АР целесообразно применение современных блокаторов Н1- гистаминовых рецепторов, лишенных побочных эффектов своих предшественников.

Кроме того, учитывая важную роль воспаления в патогенезе обострения вирусного заболевания, актуальным является применение препаратов, воздействующих на это звено (антигистаминных препаратов II–III генерации). Из неседативных антигистаминных препаратов цетиризин доказано ингибирует продукцию ICAM-1, секрецию интерлейкина-6 и -8. Созданный на основе активного метаболита ранее известного антигистаминного препарата I поколения гидроксизина, цетиризин является высокоизбирательным блокатором Н1-гистаминовых рецепторов и оказывает двойной эффект: не только блокирует действие гистамина, но и разрушает его в тканях за счет активации фермента ди­аминоксидазы, расщепляющего около 30% эндогенного гистамина.

Цетиризин (Цетрин® компании «Dr. Reddy’s Laboratories Ltd», Индия) отчетливо влияет на симптомы ринита (ринорею, чихание, заложенность носа) в связи с выраженным системным воздействием — снижением чувствительности Н1- гистаминовых рецепторов, инактивацией гистамина в плазме крови, разрушением тканевого гистамина, антисеротониновым эффектом (снижение тонуса гладких мышц, антиэкссудативное и противовоспалительное действие). Цетиризин снижает репликацию риновирусов в эпителиальных клетках дыхательных путей в 100 раз, в том числе за счет подавления цитоплазматического роста вирусов, включая геномную репликацию, синтез протеина, сборку и выброс вирусов.

Основываясь на значительном опыте применения цетиризина (Цетрин®) в лечении при сезонном, круглогодичном АР, а также хронической крапивнице, можно отметить такие преимущества препарата, как:

  • быстрое начало терапевтического действия — через 20 мин;
  • максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1 ч после приема;
  • удобство применения — 1 раз в сутки;
  • высокую эффективность при различных проявлениях аллергии;
  • безопасность (не метаболизируется в печени, практически не вызывает седативного эффекта, не оказывает кардиотоксического действия, низкая частота побочных эффектов);
  • хорошую переносимость;
  • сохранение эффекта в течение 3 сут после окончания приема.

Применение цетиризина в комплексной терапии при ОРВИ у пациентов с отягощенным аллергическим анамнезом значительно улучшает клиническое течение вирусной инфекции. У таких больных цетиризин может быть рекомендован в качестве антигистаминного препарата выбора.

Выводы

1. Аллергические заболевания и ОРВИ тесно взаимосвязаны.

2. Неседативные антигистаминные препараты обладают противовоспалительным действием, что улучшает прогноз при аллергических заболеваниях и ОРВИ.

3. Цетрин® отвечает всем требованиям, предъявляемым к современным антигистаминным препаратам (оказывает быстрое и выраженное противоаллергическое действие, эффективно устраняя назальные и кожные проявления аллергии; обладает противовоспалительным действием; отличается низкой частотой побочных эффектов, отсутствием снижения эффективности при длительном применении, экономической доступностью), и может быть рекомендован к применению в практике врача как антигистаминный препарат выбора при аллергических заболеваниях и ОРВИ.

Литература для ознакомления

Получено 12.03.2013

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников


Цетрин®
Р.с. Цетрин® таблетки № UA/6789/02/01 от 01.02.2013 г. № 77, Цетрин® сироп № UA/6789/01/01 от 10.08.2012 г. № 629
Состав: Цетрин® таблетки. 1 таблетка содержит цетиризина гидрохлорида 10 мг. Цетрин® сироп. 5 мл/5 мг цетиризина гидрохлорида. Фармакотерапевтическая группа. Антигистаминные средства для системного применения. Код АТС. R06AE07. Фармакологические свойства. Цетиризин — конкурентный антагонист гистамина, метаболит гидроксизина, блокирует Н1-гистаминовые рецепторы. Предупреждает развитие и уменьшает выраженность аллергических реакций, обладает противозудным и противоэкссудативным свойствами, тормозит развитие опосредованной гистамином ранней фазы аллергической реакции, ограничивает высвобождение медиаторов воспаления на поздней стадии аллергической реакции, уменьшает миграцию эозинофилов, нейтрофилов и базофилов, уменьшает проницаемость капилляров, предупреждает развитие отека ткани, устраняет спазм гладких мышц, кожную реакцию на введение гистамина, специфических аллергенов, а также на охлаждение (при холодовой крапивнице), уменьшает гистамин-индуцированную бронхообструкцию при бронхиальной астме легкого течения. Показания. Цетрин® таб­летки. Сезонный и круглогодичный аллергический ринит и конъюнктивит, хроническая рецидивирующая крапивница, ангионевротический отек, аллергический дерматоз, атопический дерматит (в составе комплексной терапии). Цетрин® сироп. Назальные симптомы сезонного и хронического аллергического ринита (ринорея, зуд в носу, чихание), назальные симптомы, связанные с конъюнктивитом. Зуд, крапивница разных типов. Побочные эффекты. Цетрин® таблетки. Головная боль, головокружение, сонливость, диспептические явления, ощущение сухости во рту, фарингит, аллергические реакции и др. Цетрин® сироп. Утомляемость, астения, недомогание, головокружение, головная боль, парестезия, судороги, дисгевзия, дискинезия, дистония, обморок, тремор, абдоминальная боль, сухость во рту, тошнота, диарея, сонливость, тревожность, агрессивность, спутанность сознания, депрессия, галлюцинации, бессонница, тахикардия, тромбоцитопения и др.
Полная информация о лекарственном средстве содержится в инструкции для медицинского применения.
Производитель: «Др. Редди’с Лаборатори’с Лимитед», Индия
За дополнительной информацией обращайтесь по адресу:
03131, Киев, Столичное шоссе, 103, офис 11 Б
Представительство «Др. Редди’с Лаборатори’с Лимитед»
Тел.: +38044207-51-97/98


Один или несколько правильных вариантов ответов на каждый вопрос.

Издательство МОРИОН morion.ua АПТЕКА online apteka.ua Фармстандарт pharmstandart.com.ua Компендиум compendium.com.ua