Етіотропна терапія негоспітальної пневмонії

УДК 616.24-002+616-08-035

М.М. Островський
Микола Миколайович Островський — доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри фтизіатрії та пульмонології з курсом професійних хвороб Івано-Франківського національного медичного університету

Негоспітальна пневмонія — важлива медико-соціальна проблема в усьому світі

Інфекції дихальних шляхів — одна із провідних причин звернень пацієнтів до лікарів, яка зумовлює значну захворюваність і смертність в усьому світі. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, пневмонія — третя найчастіша причина смертності. В усьому світі від пневмонії померло більше дітей, ніж від ВІЛ-інфекції, малярії та кору разом взятих (рис. 1). Як видно з рис. 2, діти молодшого віку (поряд з особами старечого віку) є найвразливішою категорією населення щодо розвитку негоспітальної пневмонії (НП).

Рис. 1. Провідні причини смертності від інфекційних захворювань в усьому світі (Fauci A.S., Morens D.M., 2012)
Рис. 2. Поширеність НП за віком (Jokinen C. et al., 1993)

Етіотропне лікування пацієнтів із НП

В Україні ефективне лікування пацієнтів із НП цілком можливе завдяки дотриманню національних рекомендацій. Але, незважаючи на наявність чіткої стратегії, яка ґрунтується на надзвичайно потужній доказовій базі, отриманню ефективного терапевтичного результату загрожують несвоєчасна діагностика, неправильний вибір етіотропного лікування, розвиток резистентності найважливіших збудників до загальноприйнятих антибіотиків.

Якщо причина НП відома, можна розраховувати на те, що ерадикація збудника захворювання (при вірусній інфекції — вірус, при бактеріальній — бактеріальний патоген) можлива у разі застосування препаратів конкретних груп. Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 19.03.2007 р. № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія», препаратами вибору для етіо­тропної терапії у пацієнтів із НП є амінопеніциліни, макроліди, цефалоспорини та фторхінолони. Вибір саме цих груп препаратів зумовлений їх впливом на провідних збудників захворювання — «трійку пульмонологічних вбивців»: Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (Н.) influenzae та Moraxella catarrhalis. Якщо «збудник-аристократ» Str. pneumoniae вражає переважно легені здорових людей, то збудником № 1 НП в легенях курців є H. influenzae [до речі — цікавий факт щодо походження назви останнього збудника: вперше гемофільну паличку виділив Ріхард Пфайффер (Richard Pfeiffer) під час пандемії грипу «іспанка», що й визначило її назву — «influenzae». Приставка «Haemophilus» (лат. «любляча кров») пов’язана з тим, що найкращий ріст бактерії відзначають на середовищах із додаванням крові. Відтоді протягом 40 років H. influenzae вважали основною причиною грипу. — Прим. авт.]. Крім того, існує група атипових збудників, серед яких: Mycoplasma (М.) pneumoniae (спричиняє тяжку інтоксикацію, стійкий головний біль), Chlamydia (Ch.) pneumoniae (характерний нетяжкий перебіг) та Legionella (викликає діарею, неврологічні симптоми, порушення функцій печінки) (Островський М.М., Варунків О.І., 2010). Вони частіше вражають осіб молодого віку, які перебувають у закритих колективах (діти, які відвідують дошкільні навчальні заклади, школярі, студенти, працівники громадського транспорту, продавці, лікарі). Ці збудники також можуть викликати запалення легень у пацієнтів з імунодефіцитом та супутніми станами, які призводять до його розвитку.

У табл. 1 представлено «ядро» збудників, які найчастіше викликають НП, що власне й зумовлює вибір того чи іншого антибіотика.

Таблиця 1. Найчастіші причини НП (модифіковано за: File T.M., 2003)
Амбулаторні пацієнти Госпіталізовані пацієнти (не у відділення інтенсивної терапії)* Пацієнти у тяжкому стані (госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії)*
Str. pneumoniae Str. pneumoniae Str. pneumoniae
M. pneumoniae M. pneumoniae Staphylococcus aureus
H. influenzae Ch. pneumoniae Грамнегативні бактерії
Ch. pneumoniae H. influenzae Legionella spp.
Віруси Legionella spp.Аспірація H. influenzae
*За винятком Pneumocystis spp.

Дані щодо застосування антибіотиків у 26 країнах Європи у 2002 р. свідчать про те, що в кожній країні переважає призначення того чи іншого класу антибактеріальних препаратів (Goossens H. et al., 2005). В Україні при НП призначають переважно цефалоспорини. Застосування останніх безумовно має своє місце у лікуванні НП, але, як видно з табл. 2, лише в конкретних випадках.

Таблиця 2. Антибактеріальна терапія хворих на НП в амбулаторних умовах
Група хворих Можливий збудник Препарат вибору Альтернативний препарат
I (пацієнти з нетяжким перебігом НП, без супутньої патології та інших модифікуючих факторів) Str. pneumoniaeM. pneumoniae

Ch. pneumonia

H. influenzae

Перорально амоксицилін (незахищений) або макролід Перорально фторхінолон III–IV покоління
II (пацієнти з нетяжким перебігом НП, з наявністю супутньої патології та/чи інших модифікуючих факторів) Str. pneumoniaeH. influenzae

M. pneumoniae

Ch. pneumoniae

Staphylococcus aureus

Moraxella catarrhalis

Родина Enterobacteriaceae

Перорально амоксицилін/клавуланова кислота чи цефуроксиму аксетил Перорально макролід або фторхінолон III–IV покоління або цефалоспорин III покоління
III (пацієнти, госпіталізовані у терапевтичне відділення з нетяжким перебігом НП) Str. pneumoniaeH. influenzaeАтипові збудники

Грамнегативні ентеробактерії

Парентерально (внутрішньом’язово, внутрішньовенно) амінопеніцилін (переважно захищений) або цефалоспорин II–III покоління + макролід Внутрішньовенно фторхінолон III–IV покоління
IV (пацієнти, госпіталізовані у відділення інтенсивної терапії з тяжким перебігом НП) Str. pneumoniaeLegionella spp.

H. influenzae

Staphylococcus aureus

M. pneumoniae

Грамнегативні ентеробактерії

Pseudomonas spp.

Полімікробні асоціації

Внутрішньовенно захищений амінопеніцилін або цефалоспорин III покоління + макролід Внутрішньовенно фторхінолон III–IV покоління + β-лактамний препарат
При підозрі на Pseudomonas aeruginosa — внутрішньовенно β-лактамний препарат, активний щодо цього збудника, + аміноглікозид + макролід Внутрішньовенно β-лактамний препарат, активний щодо Pseudomonas aeruginosa, + аміноглікозид + ципрофлоксацин або левофлоксацин

Так, згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я України від 19.03.2007 р. № 128, пацієнтів із НП I клінічної групи лікують амбулаторно; терапією першої лінії, виходячи з тих чи інших особ­ливостей і потреб фармакодинаміки/фармакокінетики, є амоксицилін (незахищений) або макролід, а альтернативним препаратом — фторхінолон III–IV покоління.

Стартова терапія у пацієнтів II клінічної групи, яких також лікують амбулаторно, — амінопеніцилін (тільки захищений!) або цефуроксиму аксетил. Застосовувати на старті групу макролідів не можна: вони будуть одним із можливих компонентів альтернативної терапії, якщо названі два ключові препарати не подіють. Тож в тих рідкісних випадках, коли зазначені препарати вибору є неефективними, застосовують антибіотики резерву — макролід або фторхінолон III–IV покоління, або цефалоспорин III покоління (саме в такому порядку).

Пацієнтів III групи госпіталізують і призначають подвійну антибактеріальну терапію: обов’язково макролід у комбінації на вибір із простим або захищеним амінопеніциліном, або цефалоспорином II–III покоління (наприклад цефтріаксон 2 г внутрішньовенно струминно). Якщо критеріїв дієвості емпірично призначеної антибактеріальної терапії немає — слід призначити фторхінолон III–IV покоління.

Дієвість емпірично призначеної антибактеріальної терапії оцінюють через 48–72 год.

Важливо пам’ятати: повторне застосування одного і того самого препарату можливе не раніше ніж через 90 днів!

Пацієнти кажуть…

«Я повинен одужати якомога швидше, бо маю за 3 дні їхати за кордон (здати роботу, свято в друга…)»; «У внука була схожа проблема. Я допила ліки, які залишилися після його одужання, але вони чогось не діють»; «Я ж, щоб Вас не турбувати, сам повторив все, що Ви призначали минулого разу, але не допомогло, і тепер я у Вас (пацієнт із хронічною обструктивною хворобою легень)».

Лікарі кажуть…

«Часто хворі приходять, вже самостійно пропивши той антибіотик, який хтось колись призначив, та навіть не пам’ятають назви»; «Я знаю, що так пацієнт відчує ефект від мого призначення»; «Мені простіше і швидше призначити антибіотик»; «Організм розумний — він сам вибере, що йому потрібно».

До чого це призводить?

Вищенаведені та інші подібні твердження з боку пацієнтів та лікарів призвели до того, що картина антибіотикорезистентності змінилася. Про це свідчать дані, отримані по Україні в рамках міжнародного мультицентрового дослідження резистентності основ­них респіраторних патогенів до антимікробних препаратів SOAR (Feshchenko Y. et al., 2016). Як видно з рис. 3, триметоприм/сульфаметоксазол на сьогодні по суті не можна застосовувати в лікуванні пацієнтів із НП у зв’язку з високим рівнем резистентності до нього основного збудника захворювання — Str. pneumoniae (за винятком випадків пневмоцистної пневмонії та імунодефіцитних станів). До пеніцилінів та незахищених/захищених амінопеніцилінів резистентність Str. pneumoniae на сьогодні дуже низька. Загрозливою є ситуація щодо препаратів азитроміцину та кларитроміцину, резистентність до яких Str. pneumoniae вже перевищила клінічно значуще значення 10%. Дані щодо антибіотикорезистентності H. influenzae, яка грає роль «першої скрипки» при пневмонії у курців і не останню роль при НП, що виникає на фоні гострої респіраторної інфекції та грипу, представлено на рис. 4.

Рис. 3. Резистентність Str. pneumoniae до антибіотиків в Україні (%), 134 штами (Feshchenko Y. et al., 2016)
Рис. 4. Резистентність H. influenzae до антибіотиків в Україні (%), 67 штамів (Feshchenko Y. et al., 2016)

Таким чином, запорукою якісного ефективного лікування пацієнтів із НП та зниження ризику розвитку ускладнень є рання діагностика (діагноз пневмонії обов’язково повинен бути підтверджений рентгенографічно!) та вчасне лікування, регламентоване національними рекомендаціями. Але, якою би кращою не була терапія, треба завжди пам’ятати: «Фунт профілактики дорівнює пуду лікування» (М. Пирогов).

Список використаної літератури

Одержано 24.04.2018
Інформація для спеціалістів у сфері охорони здоров’я
1-02-АИГ-МЕД-0418

Издательство МОРИОН morion.ua АПТЕКА online apteka.ua Фармстандарт pharmstandart.com.ua Компендиум compendium.com.ua