Дислипидемии. Стандарты оказания медицинской помощи врачами первичного звена (по материалам Руководства Европейского общества кардиологов/Европейского атеросклеротического общества (ESC/EAS) по диагностике и лечению дислипидемий 2016 г.)*

Обоснование необходимости профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) в странах Европы умирают >4 млн человек. Большинство (55%) из них — женщины, хотя в возрасте до 65 лет смертность от ССЗ выше среди мужчин (Townsend N. et al., 2015). Профилактика ССЗ заключается в скоординированных действиях на популяционном и индивидуальном уровнях, направленных на устранение/минимизацию влияния кардиоваскулярной патологии и связанной с ней нетрудоспособности. ССЗ занимают лидирующие позиции по заболеваемости и смертности, несмотря на улучшение исходов. Большинство пациентов выживают после первого эпизода ССЗ, но имеют высокий риск развития рецидивов. Кроме того, повышается распространенность таких факторов риска (ФР), как сахарный диабет (СД), ожирение. Профилактику ССЗ необходимо проводить на общепопуляционном (путем поощрения здорового образа жизни) и индивидуальном уровнях (у лиц со средним и высоким риском развития ССЗ, пациентов с диагностированным ССЗ путем устранения вредных привычек (неправильное питание, отсутствие физической активности, курение), а также за счет уменьшения ФР, таких как повышение уровня липидов в плазме крови или артериального давления (АД)) (Cooney M.T. et al., 2009; Liu K. et al., 2012). Устранение ФР способно предотвратить как минимум 80% ССЗ.

Профилактика ССЗ экономически выгодна; в целом модификация образа жизни может быть более экономически выгодна на популяционном уровне, чем медикаментозное лечение (табл. 1).

Таблица 1. Предложения по реализации здорового образа жизни
Рекомендации Класс
рекомендаций
Уровень
доказательности
Ссылки на исследования, подтверждающие уровень доказательности
На популяционном уровне меры, направленные на внедрение здорового образа жизни, экономически более эффективны, чем медикаментозное вмешательство IIa В Mistry H. et al., 2012

Общий риск ССЗ

Общая оценка сердечно-сосудистого риска**

Все современные рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике предлагают оценивать общий риск ССЗ или сердечно-сосудистый риск (ССР), поскольку атеросклеротические ССЗ являются результатом целого ряда ФР, и профилактика ССЗ у конкретного пациента должна быть адаптирована к его общему риску: чем выше последний, тем более активные меры профилактики должны быть предприняты. Сегодня доступно много систем оценки рисков: Framingham (D’Agostino R.B.Sr. et al., 2008), SCORE (Systemic Coronary Risk Estimation) (Conroy R.M. et al., 2003), ASSIGN (CV risk estimation model from the Scottish Intercollegiate Guidelines Net-work) (Woodward M. et al., 2007), Q-Risk (Hippisley-Cox J. et al., 2008), PROCAM (Prospective Cardiovascular Munster Study) (Assmann G. et al., 2002), Reynolds (Ridker P.M. et al., 2007; Ridker P.M. etal., 2008), CUORE (Ferrario M. et al., 2005), the Pooled Cohort equations (Goff D.C.Jr. et al.,2014), Globorisk (Hajifathalian K.et al., 2015). Большинство рекомендаций используют одну из вышеперечисленных систем оценки риска. Одно из преимуществ системы SCORE заключается в том, что ее можно корригировать для использования в различных популяциях с учетом различий в смертности от ССЗ и распространенности ФР. Европейские рекомендации по профилактике ССЗ в клинической практике рекомендуют использовать именно систему SCORE, поскольку она основана на большом количестве европейских данных (Perk J. et al., 2012). Диаграммы рисков SCORE предназначены для облегчения оценки риска у практически здоровых лиц без подтвержденных ССЗ. Пациенты с острым коронарным синдромом (ОКС) или инсультом в анамнезе находятся в группе очень высокого риска повторного события и автоматически рассматриваются для оценки ФР и ведения (табл. 2).

Таблица 2. Рекомендации по оценке ССР
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности
Общая оценка риска по системе SCORE рекомендована у бессимптомных лиц в возрасте <40 лет без ССЗ, СД, ХБП или НГ I С
Высокий/очень высокий риск при подтвержденном ССЗ, СД, умеренной/тяжелой ХБП, очень высоком уровне индивидуальных ФР, НГ или высоком риске по SCORE; предпочтение следует отдавать интенсивной профилактике всех ФР I С
Здесь и далее: ХБП — хроническая болезнь почек; НГ — наследственная гиперхолестеринемия.


Принципы оценки ССР

1. Пациентов с подтвержденным ССЗ, СД 1-го или 2-го типа, очень высоким уровнем индивидуальных ФР, с ХБП автоматически относят к группе очень высокого/высокого общего ССР. Для них не нужны никакие оценочные модели риска; все они нуждаются в активном менеджменте всех ФР.

2. Для других лиц использование оценочной системы риска, такой как SCORE, рекомендовано для определения общего ССР, поскольку у многих присутствуют несколько ФР, комбинация которых может неожиданно обусловить высокий общий ССР.

По системе SCORE оценивают 10-летний совокупный риск первого фатального атеросклеротического события, будь то инфаркт миокарда, инсульт или другое окклюзионное заболевание артерий, включая внезапную сердечную смерть.

О том, как пользоваться таблицами оценки риска в системе SCORE, подробно описано в Руководстве Европейского общества кардиологов/Европейского атеросклеротического общества (European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society (ESC/EAS) по диагностике и лечению дислипидемий (Catapano A.L. et al., 2016).

Факторы, модифицирующие риски SCORE:

  • социальные лишения (частая причина ССЗ);
  • ожирение и центральное ожирение, определенные с помощью вычисления индекса массы тела и измерения окружности талии соответственно;
  • малоподвижный образ жизни;
  • психосоциальный стресс, включая жизненное истощение;
  • семейный анамнез преждевременного развития ССЗ (в возрасте <55 и <60 лет у мужчин и женщин соответс­твенно);
  • аутоиммунные и другие воспалительные заболевания;
  • большие психические расстройства;
  • лечение ВИЧ-инфекции;
  • фибрилляция предсердий;
  • гипертрофия левого желудочка;
  • ХБП;
  • синдром обструктивного апноэ во сне.

Ключевые положения:

1. У предположительно здоровых лиц риск ССЗ чаще всего является результатом множественных взаимодействующих ФР. Это основа для оценки и контроля общего ССР.

2. Скрининг ФР, включая липидный профиль, следует рассматривать у мужчин в возрасте >40 лет и женщин в возрасте >50 лет или в постменопаузальный период.

3. Система оценки риска, такая как SCORE, может помочь в принятии логических решений в отношении менеджмента, а также избежать избыточной/недостаточной терапии.

4. Отдельные лица относят себя к группе высокого/очень высокого риска ССЗ без применения шкал риска и требуют безотлагательного внимания ко всем ФР. Это справедливо по отношению к пациентам с диагностированным ССЗ, СД или ХБП.

5. Все системы оценки риска относительно несовершенны и требуют квалифицированного подхода.

6. Дополнительные факторы, влияющие на риск, могут быть оценены в электронных системах оценки риска, например HeartScore.

7. Подход к оценке общего ССР должен быть гибким: если идеальный результат невозможно достичь коррекцией одного ФР, риск может быть, тем не менее, снижен за счет большего воздействия на другие ФР.

Уровни риска

Следует выявлять и лечить пациентов группы не только высокого, но и среднего риска. Последние также должны получать профессиональную консультативную помощь по модификации образа жизни, в некоторых случаях может понадобиться проведение медикаментозной терапии для нормализации уровня липидов в крови. У таких пациентов реально возможно:

  • предотвратить дальнейшее повышение общего риска развития ССЗ;
  • повысить осведомленность об опасности ССР;
  • улучшить информирование о риске;
  • проводить оптимальную первичную профилактику.

Пациентам группы низкого риска следует дать рекомендации по поддержанию текущего статуса риска.

Наибольшее значение для общего ССР имеет возраст, который можно рассматривать как «время экспозиции» ФР. В связи с этим большинство курящих людей пожилого возраста в странах с высоким уровнем риска могут быть кандидатами для проведения антигиперлипидемической терапии, даже при приемлемых уровнях АД. Специалистам настоятельно рекомендуется использовать клиническую оценку при принятии терапевтических решений у лиц пожилого возраста с твердой приверженностью мерам по модификации образа жизни, в первую очередь — отказу от курения.

С учетом вышесказанного различают несколько уровней общего ССР (табл. 3).

Таблица 3. Уровни риска
Риск Пояснение
Очень высокий Лица с наличием любого из нижеприведенных факторов:

• подтвержденное ССЗ, выявленное клинически или визуально, включая предшествующие инфаркт миокарда, ОКС, реваскуляризацию коронарных артерий (перкутанное коронарное вмешательство, аортокоронарное шунтирование и др.), инсульт, транзиторную ишемическую атаку, заболевания периферических артерий. Однозначно подтвержденное на визуализации ССЗ, такое как значительная бляшка при коронарной ангиографии или ультразвуковом исследовании сонной артерии, в значительной мере предрасположено к клиническим событиям;
• СД с поражением органов-мишеней, например с протеинурией или основным ФР, таким как курение, артериальная гипертензия, дислипидемия;
• ХБП тяжелой степени (СКФ <30 мл/мин/1,73 м2);
• 10-летний риск фатального ССЗ по SCORE ≥10%

Высокий Лица с:

• заметным преобладанием одного ФР, в частности уровнем ХС >8 ммоль/л (>310 мг/дл) (например при НГ) или АД ≥180/110 мм рт. ст.;
• большинство больных СД (некоторые люди молодого возраста с СД 1-го типа могут быть в группе низкого/умеренного риска);
• ХБП средней степени тяжести (СКФ 30–59 мл/мин/1,73 м2);
• 10-летним риском фатального ССЗ по SCORE ≥5 и <10%

Средний 10-летний риск фатального ССЗ по SCORE ≥1 и <5%
Низкий 10-летний риск фатального ССЗ по SCORE <1%
Здесь и далее: ХС — холестерин; СКФ — скорость клубочковой фильтрации.

В табл. 4 представлены рекомендации по стратегиям вмешательства в зависимости от общего ССР и уровня ХС липопротеидов низкой плотности (ЛПНП). Этот дифференцированный подход основан на данных нескольких метаанализов и рандомизированных клинических исследований (РКИ), в которых показано последовательное снижение риска ССЗ в ответ на снижение уровня общего ХС и ХС ЛПНП.

Таблица 4. Интервенционные стратегии в зависимости от общего риска развития ССЗ и уровня ХС ЛПНП
Общий риск развития ССЗ по SCORE, % Уровень ХС ЛПНП
<70 мг/дл (<1,8 ммоль/л) 70–<100 мг/дл (1,8–<2,6 ммоль/л) 100–<155 мг/дл (2,6–<4,0 ммоль/л) 155–<190 мг/дл (4,0–<4,9 ммоль/л) ≥190 мг/дл (≥4,9 ммоль/л)
<1 Вмешательство в липидный обмен не требуется Модификация образа жизни, при необходимости — медикаментозная терапия
Класс рекомендаций/уровень доказательности I/C IIa/A
≥1 до <5 Вмешательство в липидный обмен не требуется Модификация образа жизни, при необходимости — медикаментозная терапия
Класс рекомендаций/уровень доказательности I/C IIa/A I/A
≥5 до <10 или высокий риск Вмешательство в липидный обмен не требуется Модификация образа жизни, при необходимости — медикаментозная терапия Модификация образа жизни и немедленное начало медикаментозной терапии
Класс рекомендаций/уровень доказательности IIa/A I/A I/A
≥10 или очень высокий риск Модификация образа жизни, при необходимости — медикаментозная терапия Модификация образа жизни и немедленное начало медикаментозной терапии
Класс рекомендаций/уровень доказательности IIa/A I/A

Лабораторное исследование липидного спектра

Скрининг на дислипидемию всегда следует проводить пациентам с клинически манифестированным ССЗ, при клинических состояниях, ассоциированных с повышенным ССР (хронические аутоиммунные воспалительные заболевания (ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориаз), ХБП, СД и артериальная гипертензия в период беременности, эректильная дисфункция и др.). Следует обращать внимание на клинические проявления наследственных дислипидемий (ксантомы, ксантелазмы, липоидная дуга роговицы в возрасте <45 лет, которые могут свидетельствовать о наличии тяжелого нарушения липидного обмена, особенно НГ — наиболее распространенного моногенного заболевания, связанного с ранним развитием ССЗ. Следует помнить, что антиретровирусная терапия может ускорить прогрессирование атеросклероза. Скрининг для выявления дислипидемии также показан пациентам с заболеваниями периферических артерий или при выявлении увеличения толщины комплекса интима — медиа сонных артерий или бляшек в сонной артерии. Пациенты с семейным анамнезом раннего развития ССЗ также нуждаются в проведении скринингового обследования.

Рекомендации по исследованию уровня липидов для оценки риска развития CCЗ приведены в табл. 5, по анализу уровня липидов для характеристики дислипидемий перед началом лечения — в табл. 6, по анализу уровня липидов при выборе целей воздействия в профилактике ССЗ — в табл. 7.

Таблица 5. Рекомендации по исследованию уровня липидов для оценки риска развития CCЗ
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности
Уровень общего ХС рекомендовано исследовать для оценки общего риска развития ССЗ по системе SCORE I С
Уровень ХС ЛПНП рекомендовано исследовать в качестве основного показателя липидного обмена при проведении скрининга, оценки ССР, диагностике и лечении. Уровень ХС ЛПВП является весомым независимым ФР и рекомендован к использованию в алгоритме HeartScore I С
Уровень ТГ дополняет информацию о степени ССР, его определение показано для оценки риска I С
ХС неЛПВП — весомый независимый ФР и должен рассматриваться в качестве маркера степени риска, особенно у лиц с высоким уровнем ТГ I С
АпоВ по возможности следует рассматривать в качестве альтернативного маркера степени риска, особенно у лиц с высоким уровнем ТГ IIa С
Определение уровня липопротеида (а) можно рекомендовать в отдельных случаях при высоком риске, у пациентов с наследственным анамнезом раннего развития ССЗ и для реклассификации у пациентов с пограничным риском IIa С
Соотношение апоB/апоA1 может использоваться в качестве альтернативного метода оценки риска IIb С
Соотношение ХС неЛПВП/ХС ЛПВП может использоваться в качестве альтернативного метода, но ХС ЛПВП в контексте HeartScore дает лучшую оценку риска IIb С
Здесь и далее: ЛПВП — липопротеиды высокой плотности; ТГ — триглицериды; апоВ — аполипопротеин В; апоА1 — аполипопротеин А1.
Таблица 6. Рекомендации по анализу уровня липидов для характеристики дислипидемий перед началом лечения
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности
Уровень ХС ЛПНП рекомендуется определять при первичном анализе липидного профиля I С
Уровень ХС ЛПВП рекомендуется определять перед началом лечения I С
Уровень ТГ предоставляет дополнительную информацию о степени риска, его определение рекомендуется при установлении диагноза и выборе лечения I С
Уровень ХС неЛПВП рекомендуется определять, особенно у пациентов с высоким уровнем ТГ I С
По возможности определение уровня апоB может использоваться в качестве альтернативы определению ХС неЛПВП IIa С
В отдельных случаях можно рекомендовать определение уровня липопротеида (а) при наличии высокого риска, для реклассификации у пациентов с пограничным риском или при семейном анамнезе раннего развития ССЗ IIa С
Уровень общего ХС также можно определять, но обычно этого показателя недостаточно для характеристики дислипидемии перед началом лечения IIb С
Таблица 7. Рекомендации по анализу уровня липидов при выборе целей воздействия в профилактике ССЗ
Рекомендации Класс
рекомендаций
Уровень доказательности Ссылки на исследования, подтверждающие уровень доказательности
Уровень ХС ЛПНП рекомендуется в качестве основной цели терапии I А Mills E.J. et al., 2008; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration et al., 2010
Уровень общего ХС следует рассматривать в качестве цели лечения, если другие анализы недоступны IIa А Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration et al., 2010; Soran H. et al., 2015
Уровень ХС неЛПВП следует рассматривать в качестве вторичной цели терапии IIa В Sniderman A.D. et al., 2011
Уровень апоB следует рассматривать в качестве дополнительной цели терапии, когда это возможно IIa В Holme I. et al., 2008; Sniderman A.D. et al., 2011
Уровень ХС ЛПВП не рекомендуется использовать в качестве цели терапии III А Khera A.V. et al., 2011; Voight B.F. et al., 2012
Соотношения апоB/апоA1 и ХС неЛПВП/ХС ЛПВП не рекомендуется использовать в качестве цели терапии III В Sniderman A.D. et al., 2011

Цели терапии

Основные цели терапии для профилактики ССЗ обобщены в табл. 8.

Таблица 8. Цели терапии для профилактики ССЗ
Фактор Рекомендации
Курение Исключено употребление табака в любой форме
Диета Диета с низким содержанием насыщенных жиров с акцентом на зерновые продукты, овощи, фрукты, рыбу
Физическая активность 2,5–5 ч умеренной физической активности в неделю или 30–60 мин в день большинство дней
Масса тела Индекс массы тела 20–25 кг/м2, окружность талии
<94 см (мужчины) и <80 см (женщины)
АД <140/90 мм рт. ст.*
ХС ЛПНП как первичная мишень Очень высокий риск:

• ХС ЛПНП <1,8 ммоль/л (70 мг/дл) или снижение по меньшей мере на 50%, если исходный** уровень составляет
1,8–3,5 ммоль/л (70 и 135 мг/дл)

Высокий риск:

• ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) или снижение по меньшей мере на 50%, если исходный** уровень составляет
2,6–5,2 ммоль/л (100 и 200 мг/дл)

Умеренный и низкий риск:

ХС ЛПНП <3 ммоль/л (115 мг/дл)

Вторичные цели для значений ХС неЛПВП составляют <2,6; 3,4 и 3,8 ммоль/л (100; 130 и 145 мг/дл) для очень высокого, высокого и умеренного риска соответственно
Уровень ХС ЛПВП не является целью, но >1 ммоль/л (40 мг/дл) у мужчин и >1,2 ммоль/л (48 мг/дл) — у женщин определяет более низкий риск
Уровень ТГ не является целью, но <1,7 ммоль/л (150 мг/дл) определяет более низкий риск, а высокие значения указывают на необходимость поиска других ФР
СД Уровень гликозилированного гемоглобина <7% (<53 ммоль/моль)
*Уровень АД может быть ниже у некоторых больных СД 2-го типа и некоторых пациентов с высоким риском без СД, привычных к применению антигипертензивных препаратов;
**относится к лицам, не применяющим никакой антигиперлипидемической терапии.

Уровень ХС ЛПНП остается основной мишенью терапии дислипидемий. Для пациентов группы очень высокого ССР целью терапии является снижение уровня ХС ЛПНП до <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или снижение исходного уровня ХС ЛПНП на ≥50%. Для пациентов группы высокого ССР подходит целевой уровень ХС ЛПНП <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) или снижение исходного уровня ХС ЛПНП на ≥50%. Для пациентов группы среднего риска целью терапии является уровень ХС ЛПНП <3 ммоль/л (<115 мг/дл). Рекомендации по достижению целевого уровня ХС ЛПНП при проведении лечения представлены в табл. 9.

Таблица 9. Рекомендации по достижению целевого уровня ХС ЛПНП при проведении лечения
Рекомендации Класс
рекомендаций
Уровень доказательности Ссылки на исследования, подтверждающие уровень доказательности
У пациентов группы очень высокого ССР целевой уровень ХС ЛПНП составляет <1,8 ммоль/л (<70 мг/дл) или снижение по меньшей мере на 50% при исходном значении 1,8–3,5 ммоль/л (70 и 135 мг/дл) I В LaRosa J.C. et al., 2005; Pedersen T.R. et al., 2005; Mills E.J. et al., 2008; Brugts J.J. et al., 2009; Boekholdt S.M. et al., 2014; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration et al., 2015
У пациентов группы высокого ССР целевой уровень ХС ЛПНП составляет <2,6 ммоль/л (100 мг/дл) или снижение по меньшей мере на 50% при исходном значении 2,6–5,2 ммоль/л (100 и 200 мг/дл) I В LaRosa J.C. et al., 1999; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration et al., 2015
У пациентов группы умеренного и низкого ССР целевой уровень ХС ЛПНП составляет <3,0 ммоль/л (<115 мг/дл) IIA С

Модификация образа жизни для улучшения липидного профиля

Мероприятия по здоровому образу жизни и питанию для контроля общего ССР:

1. В рекомендациях по диете всегда следует учитывать местные пищевые привычки; тем не менее стоит поощрять интерес к выбору здоровой пищи из других культур.

2. Питание должно быть разнообразным. Следует контролировать калорийность употребляемой пищи, чтобы избежать избыточной массы тела и ожирения.

3. Следует употреблять в пищу больше фруктов, овощей, бобовых, орехов, цельных злаков и хлеба из них, рыбы (особенно жирной).

4. Насыщенные и транс-жиры следует заменить вышеперечисленными продуктами питания, а также продуктами, содержащими моно- и полиненасыщенные жирные кислоты растительного происхождения для уменьшения уровня транс-жиров до <1% общего потребления энергии, а насыщенных жиров — <10% (<7% при высоком уровне ХС в плазме крови).

5. Потребление соли следует снизить до 5 г/сут путем ограничения употребления поваренной соли и использования ее при приготовлении пищи. Следует отдавать предпочтение свежим, замороженным несоленым продуктам питания (многие готовые продукты и полуфабрикаты быстрого приготовления, включая хлеб, богаты солью).

6. Следует ограничить потребление алкоголя (<10 и <20 г/сут для женщин и мужчин соответственно). Пациентам с гипертриглицеридемией необходимо полностью исключить употребление алкоголя.

7. Употребление продуктов питания и напитков с добавлением сахара следует ограничить, особенно пациентам с гипертриглицеридемией.

8. Пациентам следует рекомендовать регулярную физическую активность (физические упражнения — минимум 30 мин ежедневно).

9. Следует избегать курения и другого воздействия табака.

Достоверно доказано, что факторы питания влияют на атерогенез напрямую или посредством воздействия на традиционные ФР (дислипидемия, АД, гипергликемия). Данные РКИ в отношении изменения привычного рациона питания демонстрируют, что диета, характеризующаяся высоким уровнем употребления фруктов, овощей и цельнозерновых продуктов, частым употреблением бобовых, орехов, рыбы, птицы и молочных продуктов с низким содержанием жира и ограниченным потреблением сладостей, подслащенных напитков и красного мяса эффективна в снижении ССЗ, первичной и вторичной профилактике (de Lorgeril M. et al., 1999; Estruch R. et al., 2013).

Влияние модификации образа жизни и продуктов питания на уровень липопротеидов обобщено в табл. 10.

Таблица 10. Влияние модификации образа жизни на уровень липидов*
Изменения Выраженность эффекта Уровень доказательности Ссылки на исследования, подтверждающие уровень доказательности
Модификация образа жизни для снижения уровня общего ХС и ХС ЛПНП
Снижение количества транс-жиров, поступающих с пищей +++ А Mozaffarian D. et al., 2009; 2010
Снижение количества насыщенных жиров, поступающих с пищей +++ А Mozaffarian D. et al., 2010; Estruch R. et al., 2013
Увеличение в рационе питания количества продуктов, богатых пищевыми волокнами ++ А Brown L. et al., 1999; Hollænder P.L. et al., 2015
Употребление пищи, обогащенной фитостеролами ++ А Musa-Veloso K. et al., 2011; Gylling H. et al., 2014
Употребление красного дрожжевого риса ++ А Lu Z. et al., 2008; Gordon R.Y. et al., 2010; Li Y. et al., 2014
Снижение избыточной массы тела ++ А Dattilo A.M. et al., 1992; Nordmann A.J. et al., 2006
Снижение количества ХС, поступающего с пищей + В Keys A., 1984
Увеличение уровня регулярной физической активности + В Shaw K. et al., 2006
Употребление продуктов, содержащих соевый белок +/– В Dewell A. et al., 2006
Изменения образа жизни для снижения уровня ТГ
Снижение избыточной массы тела +++ А Dattilo A.M. et al., 1992; Nordmann A.J. et al., 2006
Снижение употребления алкоголя +++ А Rimm E.B. et al., 1999; Droste D.W. et al., 2013
Увеличение уровня регулярной физической активности ++ А Yu-Poth S. et al., 1999; Shaw K. et al., 2006
Снижение общего количества углеводов, поступающих с пищей ++ А Nordmann A.J. et al., 2006; Santos F.L. et al., 2012
Использование добавок, содержащих n-3 полиненасыщенные жиры ++ А Harris W.S., 1997; Rivellese A.A. et al., 2003
Снижение потребления моно- и дисахаридов ++ В Stanhope K.L. et al., 2009; Kelishadi R. et al., 2014
Замена насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными жирами + В Mozaffarian D. et al., 2010; Estruch R. et al., 2013
Модификация образа жизни для повышения уровня ХС ЛПВП
Снижение потребления транс-жиров с пищей +++ А Mozaffarian D. et al., 2010; Gayet-Boyer C. et al., 2014
Увеличение уровня регулярной физической активности +++ А Shaw K. et al., 2006; Kelley G.A., Kelley K.S., 2009
Снижение избыточной массы тела ++ А Dattilo A.M. et al., 1992; Nordmann A.J. et al., 2006
Снижение количества углеводов, поступающих с пищей, и замена их на ненасыщенные жиры ++ А Nordmann A.J. et al., 2006; Kastorini C.M. et al., 2011
Умеренное употребление алкоголя ++ В Rimm E.B. et al., 1999
Отказ от курения + В Maeda K. et al., 2003
Выбор продуктов из числа углеводов, содержащих большое количество пищевых волокон и имеющих низкий гликемический индекс +/– С Poli A. et al., 2008
Снижение потребления моно- и дисахаридов +/– С Stanhope K.L. et al., 2009; Kelishadi R. et al., 2014
*Величина эффектов и уровней доказательности относятся к воздействию диетических изменений по определенному классу липопротеидов, а не к сердечно-сосудистым ­осложнениям.

В табл. 11 суммированы рекомендации по диете для снижения ХС ЛПНП и улучшения общего профиля липопротеидов.

Таблица 11. Рекомендации по диете для снижения ХС ЛПНП и улучшения общего профиля липопротеидов
Продукты Предпочтительно Употреблять с ограничениями Употреблять редко и в ограниченных количествах
Злаки Цельнозерновые Рафинированный хлеб, рис и макаронные изделия, печенье, кукурузные хлопья Пирожные, кексы, пирожки, круассаны
Овощи Сырые, обработанные Картофель Овощи, приготовленные с использованием масла или сливок
Бобовые Чечевица, фасоль, бобы, горох, нут, соя
Фрукты Свежие, замороженные Сушеные фрукты, желе, варенье, консервированные фрукты, шербет, фруктовое мороженое, фруктовый сок
Сладости, подсластители Некалорийные подсластители Сахароза, мед, шоколад, конфеты Пирожные, мороженое, фруктоза, безалкогольные напитки
Мясо, рыба Постная, жирная рыба, мясо птицы без кожи Постная вырезка говядины, баранины, свинины или телятины, морепродукты, моллюски и ракообразные Колбасы, салями, бекон, свиные ребрышки, хот-доги, мясные субпродукты
Молочные продукты, яйца Обезжиренное молоко, йогурт Молоко, сыр со сниженным содержанием жира, другие молочные продукты, яйца Обычный сыр, сливки, цельное молоко, йогурт
Приправы Уксус, горчица, обезжиренные приправы Оливковое масло, нетропические растительные масла, мягкий маргарин, майонез, кетчуп Транс-жиры, твердый маргарин (лучше избегать), пальмовое, кокосовое, сливочное масла, сало
Орехи Все, несоленые (кроме кокоса) Кокос
Приготовление пищи Гриль, варка, пропаривание Обжаривание Жарка

Лекарственные препараты, применяемые при гиперхолестеринемии

Рекомендации по терапии гиперхолестеринемии приведены в табл. 12.

Таблица 12. Рекомендации по лекарственной терапии гиперхолестеринемии
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности Ссылки на исследования, подтверждающие уровень доказательности
Применение статинов вплоть до максимальной рекомендованной/максимально переносимой дозы для достижения цели I А Mills E.J. et al., 2008; Brugts J.J. et al., 2009; Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration et al., 2010
При непереносимости статинов следует назначить эзетимиб или СЖК, или их комбинацию IIa С The Lipid Research Clinics Coronary Primary Prevention Trial, 1984; Tyroler H.A., 1984; Canner P.L. et al., 1986
Если целевых значений липидного обмена достичь не удалось, следует рассмотреть возможность назначения комбинации статинов и ингибиторов всасывания ХС IIa В Cannon C.P. et al., 2015
Если целевых значений липидного обмена достичь не удалось, следует рассмотреть возможность назначения комбинации статинов и СЖК IIb С
У пациентов с очень высоким риском, устойчиво высокими показателями ХС ЛПНП, несмотря на применение максимально переносимой дозы статинов в комбинации с эзетимибом, или у пациентов с непереносимостью статинов следует рассмотреть возможность назначения ингибитора PCSK9 IIb С Robinson J.G. et al., 2015; Sabatine M.S. et al., 2015

Статины

Статины уменьшают синтез ХС в печени путем конкурентного ингибирования активности гидроксиметилглутарил-КоА-редуктазы. Снижение внутриклеточной концентрации ХС повышает экспрессию рецепторов ЛПНП на поверхности гепатоцитов, снижая концентрацию в плазме крови ХС ЛПНП и других липопротеидов, содержащих апоB, включая обогащенные ТГ частицы. Степень снижения ХС ЛПНП дозозависима и варьирует у разных статинов. Кроме того существуют значительные межиндивидуальные различия в снижении ХС ЛПНП при применении одной и той же дозы препарата. Плохой ответ на лечение статинами в клинических исследованиях в определенной мере обусловлен низкой приверженностью, но может быть связан с генетическими вариациями, отвечающими за метаболизм ХС и захват статинов печенью. Кроме того, следует учитывать условия, вызывающие высокий уровень ХС (например гипотиреоз).

Статины — один из наиболее изученных классов препаратов в профилактике ССЗ. Результаты крупномасштабных исследований демонстрируют, что статины значительно снижают сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность при первичной и вторичной профилактике у представителей обоих полов во всех возрастных группах. Статины замедляют прогрессирование и даже вызывают регрессию атеросклероза коронарных артерий.

В крупном анализе 26 РКИ с участием >170 тыс. пациентов при применении статинов отмечено снижение смертности от всех причин на 10%, смертности от ССЗ — на 20%, риска больших коронарных событий — на 23%, инсульта — на 17% на каждый 1 ммоль/л (40 мг/дл) снижения уровня ХС ЛПНП (Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration et al., 2010). Преимущества были значительны уже в 1-й год лечения и более выражены в последующие годы. Повышения риска смертности, не связанной с сердечно-сосудистыми причинами, включая онкологические заболевания, у применявших статины не отмечено.

В других метаанализах, большинство из которых включали исследования по первичной и вторичной профилактике, получены схожие результаты. Абсолютная польза от лечения статинами может быть менее очевидна при проведении первичной профилактики у пациентов с более низким риском. В некоторых метаанализах специально изучали применение статинов с целью первичной профилактики. Наиболее крупный из них включил 19 исследований действенности разных статинов с несколькими критериями включения (Taylor F. et al., 2013). В этом анализе отмечено снижение смертности от всех причин на 14%, сердечно-сосудистых событий — на 27%, нефатальных и фатальных коронарных событий — на 27%, инсульта — на 22% на каждый 1,0 ммоль/л (40 мг/дл) снижения уровня ХС ЛПНП. Снижение относительного риска при первичной профилактике примерно такое же, как и при вторичной профилактике. Схожие результаты получены при лечении статинами пациентов с низким риском ССЗ, однако у лиц с меньшим риском снижение абсолютного риска также меньше.

Данные метаанализов свидетельствуют, что клинический эффект в значительной мере не зависит от типа статина, но зависит от степени снижения ХС ЛПНП, поэтому тип применяемого статина должен отражать целевые уровни ХС ЛПНП у конкретного пациента.

Рекомендуется придерживаться следующей схемы:

  • оценить общий риск развития ССЗ у пациента;
  • обсудить с пациентом особенности профилактики ССЗ;
  • определить целевой уровень ХС ЛПНП в соответствии с категорией риска;
  • рассчитать долю снижения ХС ЛПНП, необходимого для достижения целевого уровня;
  • выбрать препарат группы статинов, способный обеспечить надлежащий уровень снижения ХС ЛПНП;
  • поскольку ответ на терапию может различаться, следует постепенно повышать дозу препарата до достижения целевого уровня;
  • если максимально переносимая доза статина не позволяет достичь цели, следует рассмотреть возможность применения комбинированной терапии;
  • у пациентов с высоким/очень высоким риском следует достигать снижения уровня ХС ЛПНП на ≥50%.

Клиническое состояние пациента, сопутствующая терапия, переносимость препаратов, региональные особенности лечения и стоимость влияют на окончательный выбор препарата и дозы.

Помимо основного действия — снижения уровня ХС ЛПНП — статины снижают уровень ТГ на 30–50% и могут повысить уровень ХС ЛПВП на 5–10%. Кроме того, они оказывают ряд других важных эффектов, среди которых потенциально важны в профилактике ССЗ противовоспалительный и антиоксидантный. Изучали нейрокогнитивные эффекты статинов, а также их возможное влияние при стеатозе печени, раке, венозной тромбоэмболии, синдроме поликистозных яичников, однако имеющиеся данные противоречивы.

Секвестранты желчных кислот

При применении секвестрантов желчных кислот (СЖК) в максимальных дозах отмечено снижение уровня ХС ЛПНП на 18–25%. Явного эффекта на уровень ХС ЛПВП не выявлено, в то время как уровень ТГ мог повышаться у некоторых предрасположенных пациентов. В клинических исследованиях СЖК внесли весомый вклад в доказательства эффективности снижения уровня ХС ЛПНП для снижения риска ССЗ у пациентов с гиперхолестеринемией, причем степень выраженности положительного воздействия была пропорциональна степени снижения уровня ХС ЛПНП.

Ингибиторы всасывания ХС

В клинических исследованиях монотерапия эзетимибом у пациентов с гиперхолестеринемией способствовала снижению уровня ХС ЛПНП на 15–22%, а его комбинация со статинами — дополнительному снижению на 15–20%.

Ингибиторы пропротеиновой конвертазы
субтилизин-кексинового типа 9 (PCSK9)

Эффективность снижения ХС ЛПНП на фоне применения ингибиторов PCSK9 находится в диапазоне 50–70% независимо от наличия фоновой терапии. Получены свидетельства снижения частоты ССЗ, сопоставимого с достигнутым снижением уровня ХС ЛПНП. О значимом влиянии на уровни ХС ЛПВП или ТГ не сообщалось, однако эффект на ТГ может быть подтвержден у пациентов с исходно высоким их уровнем.

Комбинированная терапия

Во многих случаях удается достичь целевых значений ХС ЛПНП при проведении монотерапии, некоторым пациентам группы высокого риска или с очень высоким уровнем ХС ЛПНП могут понадобиться дополнительные лекарственные препараты или комбинации препаратов (статины + ингибиторы всасывания ХС, статины + СЖК и др.).

Лекарственные препараты, применяемые при гипертриглицеридемии

Гипертриглицеридемия — важный ФР развития ССЗ. Среди возможных ее причин — генетическая предрасположенность, ожирение, СД 2-го типа, употребление алкоголя, избыточное потребление простых углеводов и др.

В соответствии с консенсусом EAS, легкая/умеренная гипертриглицеридемия определяется как уровень ТГ >1,7 ммоль/л (150 мг/дл) и <10 ммоль/л (880 мг/дл), тяжелая — >10 ммоль/л. Рекомендуется поддерживать уровень ТГ натощак <1,7 ммоль/л (<150 мг/дл). Несмотря на повышение риска развития ССЗ при повышении уровня ТГ натощак >1,7 ммоль/л (>150 мг/дл), лекарственная терапия показана лишь при уровне >2,3 ммоль/л (>200 мг/дл) и невозможности достичь снижения этого показателя путем модификации образа жизни. Арсенал фармакотерапии включает статины как средство первой линии для снижения общего ССР и умеренного снижения уровня ТГ. Сильнодействующие статины, такие как аторвастатин, более выраженно снижают уровень ТГ, особенно при применении в высоких дозах. Также применяют фибраты, ингибиторы PCSK9 и омега-3-поли­ненасыщенные жирные кислоты.

Рекомендации по лекарственной терапии гипертриглицеридемии представлены в табл. 13.

Таблица 13. Рекомендации по лекарственной терапии гипертриглицеридемии
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности Ссылки на исследования, подтверждающие уровень доказательности
Лекарственную терапию следует рассматривать у пациентов высокого риска с уровнем ТГ >2,3 ммоль/л (200 мг/дл) IIa В Keech A. et al., 2005;
ACCORD Study Group et al., 2010
Статины можно рассматривать как препараты выбора для снижения риска ССЗ у пациентов высокого риска и гипертриглицеридемией IIb В Chapman M.J. et al., 2010;
Catapano A.L. et al., 2014
У пациентов высокого риска с уровнем ТГ >2,3 ммоль/л (200 мг/дл), несмотря на терапию статинами, можно рассматривать присоединение к терапии фенофибрата IIb С Keech A. et al., 2005; ACCORD Study Group et al., 2010; Chapman M.J. et al., 2010;
Catapano A.L. et al., 2014

Лекарственные препараты, влияющие на уровень ЛПВП

Низкий уровень ХС ЛПВП — важный независимый ФР преждевременного развития атеросклероза и ССЗ, и эта зависимость имеет обратный характер. Повышение уровня ХС ЛПВП на ≥7,5% и снижение ХС ЛПНП до целевых значений <2,0 ммоль/л (<80 мг/дл) является минимальным необходимым для регрессии атеросклеротических бляшек условием.

Уровень ХС ЛПВП можно повысить примерно на 10% путем модификации образа жизни (уменьшение массы тела, регулярные физические нагрузки, отказ от курения, ограничение употребления алкоголя). Однако многим пациентам может понадобиться проведение лекарственной терапии ввиду невозможности достичь целевых значений данного показателя с помощью немедикаментозных мероприятий.

Рекомендации по лекарственной терапии при низком уровне ХС ЛПВП представлены в табл. 14.

Таблица 14. Рекомендации по лекарственной терапии при низком уровне ХС ЛПВП
Рекомендации Класс рекомендаций Уровень доказательности Ссылки на исследования, подтверждающие уровень доказательности
Статины и фибраты повышают уровень ХС ЛПВП в равной степени IIb В Barter P. et al., 2007;
ACCORD Study Group et al., 2010
Способность фибратов повышать уровень ХС ЛПВП можно использовать у пациентов с СД 2-го типа IIb В Keech A. et al., 2005;
ACCORD Study Group et al., 2010

Другие вопросы относительно менеджмента пациентов с дислипидемиями, актуальные для врачей первичного звена, в том числе лечение дислипидемий в различных клинических ситуациях, подробно освещены в материалах Руководства Европейского общества кардиологов/Европейского атеросклеротического общества (ESC/EAS) по диагностике и лечению дислипидемий: Catapano A.L., Graham I., De Backer G. et al.; ESC Scientific Document Group (2016) 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur. Heart J., 37(39): 2999–3058.

Список использованной литературы

*Catapano A.L., Graham I., De Backer G. et al.; ESC Scientific Document Group (2016) 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur. Heart J., 37(39): 2999–3058.
**Вероятность развития у пациента фатального или нефатального атеросклеротического кардиоваскулярного события в течение определенного периода.


В Украине зарегистрирован препарат с действующим веществом аторвастатин — ВАЗОКЛИН-ДАРНИЦА отечественной фармацевтической компании года* — «Фармацевтической фирмы «Дарница».

*По результатам конкурса потребительских предпочтений «Выбор года» в Украине 2016, 2017.

ВАЗОКЛИН-ДАРНИЦА (VASOCLEEN-DARNITSA). Р.с. UA/15437/01/01, UA/15437/01/02 от 15.09.2016 г.Состав: 1 таблетка содержит: аторвастатина кальция в перерасчете на аторвастатин 10 или 20 мг. Лекарственная форма. Таблетки, покрытые оболочкой. Фармакотерапевтическая группа. Препараты, снижающие уровень холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы. Код АТХ. C10A A05. Показания**. Предупреждение сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с ишемической болезнью сердца, в том числе у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа (снижение риска развития осложнений). Гиперлипидемия (коррекция показателей липидного обмена). Противопоказания. Активное заболевание печени, которое может включать стойкое повышение уровней печеночных трансаминаз неизвестной этиологии. Гиперчувствительность к любому из компонентов лекарственного средства. Побочные реакции. Назофарингит, артралгия, диарея, боль в конечностях, инфекция мочевыводящих путей, диспепсия, тошнота, мышечно-скелетная боль, мышечные спазмы, миалгия, бессонница, фаринголарингеальная боль и др. Условия хранения. Хранить в оригинальной упаковке при температуре не выше 25 °С в недоступном для детей месте. Категория отпуска. По рецепту. Производитель. ЧАО «Фармацевтическая фирма «Дарница». Украина, 02093, г. Киев, ул. Бориспольская, 13.

**Полная информация о лекарственном средстве содержится в инструкции по медицинскому применению.

Информация для размещения в специализированных изданиях, предназначенных для медицинских учреждений и врачей.

Издательство МОРИОН morion.ua АПТЕКА online apteka.ua Фармстандарт pharmstandart.com.ua Компендиум compendium.com.ua