О нас

Современные аспекты диагностики и лечения хронического обструктивного заболевания легких в свете новых международных рекомендаций (GOLD 2011)

Юдина Людмила Владимировна — доцент кафедры торакальной хирургии и пульмонологии Национальной медицинской академии последипломного образования имени П.Л. Шупика, Киев


В последние годы отмечается рост числа заболеваний органов дыхания, среди которых особое место занимает хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ), представляющее значительную медицинскую проблему. Определение ХОЗЛ появилось не сразу. Только за последние полвека практическим врачам предлагали использовать различные термины: хронические неспецифические заболевания легких, хроническая пневмония, хронический обструктивный бронхит, хронические обструктивные заболевания легких и, наконец, ХОЗЛ. Согласно определению 2001 г., ХОЗЛ — заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся персистирующим ограничением скорости воздушного потока, которое обычно прогрессирует и связано с повышенным хроническим воспалительным ответом легких на воздействие патогенных частиц или газов. Обострения заболевания и наличие сопутствующей патологии у ряда пациентов могут влиять на общую картину тяжести ХОЗЛ.

 

Данные эпидемиологических исследований, проведенных в течение последних 10 лет, свидетельствуют о высокой распространенности ХОЗЛ (3–11% среди некурящих людей). Помимо широкой распространенности, чрезвычайно важной характеристикой ХОЗЛ является его не­уклонно прогрессирующее и инвалидизирующее течение. Занимая в начале ХХІ в. 4–5-е место среди причин смертности пациентов в возрасте старше 45 лет и унося жизни около 3 млн человек в год, ХОЗЛ остается единственным из наиболее распространенных заболеваний, смертность от которого не только не снижается, но продолжает повышаться. По неутешительному прогнозу экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2020 г. эта болезнь войдет в первую тройку заболеваний, лидирующих по смертности, обусловливая около 4,7 млн смертей в год. Заболеваемость и смертность пациентов с ХОЗЛ продолжают расти во всем мире, что, в первую очередь, связано с широкой распространенностью курения.

Высокое медико-­социальное значение ХОЗЛ стало причиной издания по инициативе ВОЗ международного согласительного документа, посвященного диагностике, лечению и профилактике заболевания и основанного на принципах доказательной медицины — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). На основе этого документа издан приказ Министерства здравоохранения (МЗ) Украины от 19.03.2007 г. № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія», регламентирующий основные вопросы диагностики и лечения ряда заболеваний респираторного тракта, в том числе ХОЗЛ.

ХОЗЛ относится к экологически обусловленным заболеваниям и возникает под воздействием различных факторов риска, основным из которых является табакокурение. Установлено, что морфологические изменения при ХОЗЛ протекают с преимущественным поражением дистальных отделов дыхательных путей, паренхимы легких и сосудов с форми­рованием эмфиземы (Celli B.R. et al., 2004; Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2011), 2012). Изначально ограничение скорости воздушного потока может быть обратимым под воздействием бронходилатирующих препаратов. Однако со временем бронхиальная обструкция при ХОЗЛ нарастает и может стать полностью необратимой. В основе ее развития лежат разнообразные механизмы: в дебюте заболевания преобладают мукоцилиарная дисфункция и бронхоспазм, но главную роль играет воспаление, присутствующее при ХОЗЛ всех степеней тяжести, характер которого отличается от такового при бронхиальной астме. Существенная роль в развитии и становлении заболевания принадлежит окислительному стрессу.

В GOLD пересмотра 2011 г. (далее — GOLD 2011) обозначены основные признаки, позволяющие заподозрить данное заболевание: хронический кашель с выделением мокроты и одышка, возникающие при наличии факторов риска. К последним относят:

  • табакокурение (включая популярные местные смеси), которое в настоящее время является наиболее распространенным и значимым фактором риска (90% курильщиков страдают ХОЗЛ). У курильщиков сигарет отмечена повышенная частота респираторных симптомов и расстройств функции легких, уменьшение объема форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и повышенная смертность вследствие ХОЗЛ по сравнению с некурящими. Другие виды курения (курение трубки, сигар, кальяна, марихуаны) также являются факторами риска развития этого заболевания;
  • загрязнение воздуха внутри помещений вследствие сжигания биоорганического топлива для приготовления пищи и обогрева в плохо вентилируемых жилых помещениях;
  • профессиональные вредности (воздействие органической и неорганической пыли, химических агентов, дыма).

Хронический кашель — наиболее ранний симптом, появляющийся в возрасте 40–50 лет, часто недооцениваемый пациентами, поскольку воспринимается ими как ожидаемое следствие курения и/или воздействия факторов окружающей среды. Вначале кашель может быть эпизодическим (интермиттирующим), но позже он присутствует ежедневно (может быть непродуктивным), нередко в течение всего дня, иногда носит характер перемежающегося, реже возникает ночью, чаще — при физической нагрузке. В некоторых случаях существенное ограничение скорости воздушного потока может развиться и при отсутствии кашля (Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2011), 2012)

Мокрота, как правило, выделяется в небольшом (редко >50 мл/сут) количестве, имеет слизистый вязкий характер, выделяется в основном по утрам после серии кашлевых толчков. Нередко оценить продукцию мокроты трудно, поскольку больные могут ее проглатывать чаще, чем выплевывать. Любой случай хронического отхождения мокроты может указывать на наличие ХОЗЛ. Отделение большого количества мокроты может свидетельствовать о наличии бронхоэктазов. Гнойный характер мокроты отражает повышение уровня медиаторов воспаления и может свидетельствовать об обострении заболевания. Появление крови в мокроте позволяет заподозрить рак легких, туберкулез или бронхоэктатическую болезнь, хотя прожилки крови в мокроте возможны и у пациента с ХОЗЛ при упорном кашле вследствие повреждения капилляров.

Одышка — ведущий признак ХОЗЛ, который часто является и основным поводом для обращения больного к врачу. Как правило, этот симптом появляется на 10 лет позже кашля, усиливается при физической нагрузке, прогрессирует со временем и по мере нарушения функции легких. В типичных случаях больные описывают одышку как ощущение увеличивающихся усилий для дыхания, тяжести, нехватки воздуха, удушья. Одышка — наиболее важный симптом ХОЗЛ, являющийся основной причиной инвалидизации пациентов и жалоб, связанных с болезнью.

Свистящее дыхание и ощущение стеснения в грудной клетке относительно нехарактерны для ХОЗЛ и могут изменяться изо дня в день, а также в течение одного дня. Дистанционные хрипы могут возникать в ларингеальной области и обычно не сопровождаются патологическими аускультативными феноменами. При этом в ряде случаев могут выслушиваться распространенные сухие инспираторные или экспираторные хрипы. Ощущение стеснения в грудной клетке часто возникает при физической нагрузке, возможно, возникая из-за сокращения межреберных мышц. Отсутствие хрипов или ощущения стеснения в грудной клетке не исключает диагноз ХОЗЛ, а их наличие, в свою очередь, не подтверждает диагноз бронхиальной астмы (Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2011), 2012).

Для диагностики ХОЗЛ GOLD 2011 рекомендует задать пациенту 5 главных вопросов:

  • Вам более 40 лет?
  • Курите ли Вы?
  • Присутствует ли у Вас кашель по утрам?
  • Откашливаете ли Вы мокроту во время кашля?
  • Присутствует ли у Вас одышка при физической нагрузке?

Три положительных ответа дают все основания подозревать у пациента наличие ХОЗЛ.

При анализе истории болезни пациента с диагностированной ХОЗЛ или подозрением на ее наличие следует оценить:

  • влияние факторов риска (курение, профессиональные вредности, факторы окружающей среды);
  • наличие в анамнезе бронхиальной астмы, аллергических заболеваний, синусита, полипов полости носа, респираторных инфекций в детском возрасте, других заболеваний органов дыхания;
  • семейный анамнез в отношении ХОЗЛ или других хронических заболеваний органов дыхания;
  • характер развития симптомов (в типичных случаях ХОЗЛ развивается во взрослом возрасте, большинство пациентов жалуются на нарастающую одышку, частые простудные заболевания в зимний период и некоторые социальные ограничения в течение ряда лет до обращения за медицинской помощью);
  • указания на предыдущие обострения или госпитализации по поводу заболеваний органов дыхания (больной может указывать на периодическое ухудшение симптомов, не зная, что они связаны с обострениями ХОЗЛ);
  • наличие сопутствующей патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, остеопороз, злокачественные опухоли, которые также могут ограничивать физическую активность);
  • влияние болезни на жизнь пациента (ограничение физической активности, пропуски работы и связанный с ними экономический ущерб, трудности в выполнении семейных рутинных обязанностей, снижение общего благополучия и сексуальной активности, депрессия или, наоборот, возбуждение);
  • возможности социальной и семейной поддержки пациента;
  • возможность снижения воздействия факторов риска (особенно отказ от курения) (Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2011), 2012).

Для подтверждения диагноза необходимо проведение спирометрического исследования, занимающего ведущее место в диагностике ХОЗЛ и объективной оценке степени тяжести заболевания. Для определения характера обструктивных нарушений функции внешнего дыхания измеряют ОФВ1, форсированную жизненную емкость легких (ФЖЕЛ) и определяют соотношение этих показателей (ОФВ1/ФЖЕЛ). Это наиболее чувствительный, определяющий при ХОЗЛ всех степеней тяжести, параметр оценки ограничения воздушного потока. ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, определяемое после применения бронхорасширяющего препарата короткого действия в период ремиссии заболевания, свидетельствует о наличии обструктивных нарушений независимо от степени тяжести ХОЗЛ и является ранним признаком ограничения воздушного потока даже при сохранении ОФВ1 >80% должной.

В GOLD 2011 указано, что, хотя для диагностики и определения степени тяжести ХОЗЛ по-прежнему требуется проведение постбронходилатационной спирометрии, однако величина обратимости ограничения воздушного потока (измерение ОФВ1 до и после введения бронхорасширяющего препарата или глюкокортикоида) больше не рекомендуется для диагностики ХОЗЛ, дифференциальной диагностики с бронхиальной астмой или прогнозирования ответа на длительную терапию бронхорасширяющими препаратами или глюкокортикоидами.

Степени тяжести ХОЗЛ классифицируют в зависимости от ограничения воздушного потока по данным спирометрии (таб­лица).

Таблица Классификация степени тяжести ХОЗЛ в зависимости от ограничения воздушного потока по данным спирометрии
Степень тяжести Характеристика
I (легкая)
  • ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
  • ОФВ1≥80% должного
  • хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
II (средняя)
  • ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
  • 50% ≤ ОФВ1<80% должного
  • хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
III (тяжелая)
  • ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
  • 30% ≤ ОФВ1<50% должного
  • хронический кашель и продукция мокроты обычно, но не всегда
IV (крайне тяжелая)
  • ОФВ1/ФЖЕЛ <70%
  • ОФВ1<30% должного или
  • ОФВ1 <50% должного в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью или правожелудочковой недостаточностью

В GOLD 2011 в отношении ограничения воздушного потока слово «стадия» заменено на «степень», поскольку тяжесть заболевания — более широкое понятие, нежели степень нарушения бронхиальной проходимости.

Оценка ХОЗЛ включает определение:

  • степени тяжести заболевания;
  • его влияние на состояние здоровья пациента;
  • определение риска неблагоприятных событий в будущем (обострение заболевания, госпитализация, смерть).

При оценке ХОЗЛ необходимо рассмотреть следующие аспекты:

  • текущую степень выраженности симп­томов;
  • выраженность ухудшения показателей спирометрии;
  • риск возникновения обострений;
  • наличие сопутствующих заболеваний (Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2011), 2012).

Лекарственная терапия показана для предупреждения и контролирования симп­томов, снижения частоты и тяжести обострений, улучшения состояния здоровья и переносимости физической нагрузки. Как свидетельствуют результаты клиничес­ких исследований, на сегодняшний день ни одно из лекарственных средств, применяемых в лечении при ХОЗЛ, в долговременной перспективе не позволяет предупредить снижение функции легких. Перечень препаратов, которые в настоящее время рекомендованы для длительной поддерживающей терапии ХОЗЛ, невелик. Это бронхорасширяющие препараты короткого и длительного действия, ингаляционные глюкокортикоиды (ИГ), комбинированные препараты (ИГ/бронхорасширяющие препараты длительного действия), антиоксиданты и вакцины.

Центральное место в симптоматичес­кой терапии у лиц с ХОЗЛ занимают бронхорасширяющие препараты, применяемые как при обострении, так и при стабильном течении заболевания. Основными бронхорасширяющими препаратами, используемыми в лечении у пациентов с ХОЗЛ, являются:

  • антихолинергические препараты короткого (ипратропия бромид) и длительного (тиотропия бромид) действия;
  • агонисты β2-адренорецепторов короткого (фенотерол, сальбутамол) и длительного (сальметерол, формотерол, индакатерол) действия;
  • теофиллин.

Предпочтительна ингаляционная терапия (уровень доказательности А).

Бронхорасширяющие препараты короткого действия назначают при любой степени нарушения бронхиальной проходимости по требованию. Для регулярной терапии эти средства, как правило, не применяют; отдают предпочтение препаратам длительного действия.

Бронхорасширяющие препараты длительного действия рекомендованы для постоянного применения, начиная с ХОЗЛ II степени тяжести. Наилучший эффект наблюдается при применении обеих групп бронхорасширяющих препаратов: антихолинергических препаратов и агонистов β2-адренорецепторов длительного действия. Сальметерол и формотерол действуют в течение ≥12 ч, значительно улучшая показатели ОФВ1, легочных объемов, выраженности одышки, качества жизни пациента и частоты обострений (уровень доказательности А), но не оказывают влияния на смертность и уровень снижения функции легких. Сальметерол, кроме того, позволяет снизить частоту госпитализаций (уровень доказательности В). Индакатерол — новый агонист β2-адренорецепторов длительного действия (продолжительность его действия — 24 ч), позволяющий значительно увеличить ОФВ1, уменьшить выраженность одышки и повысить качество жизни пациента (уровень доказательности А).

Поскольку основу патогенеза ХОЗЛ составляет хроническое диффузное неаллергическое воспаление дыхательных путей, больным рекомендованы глюкокортикоиды как наиболее мощные противовоспалительные препараты (Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2011), 2012). В соответствии с рекомендациями GOLD 2011 регулярное применение ИГ у пациентов с ХОЗЛ показано при:

  • их положительном эффекте по данным спирометрии;
  • ОФВ1 <50%;
  • повторяющихся обострениях, требующих применения антибиотиков или сис­темных глюкокортикоидов.

В Украине для длительного лечения при ХОЗЛ применяют ИГ беклометазон, будезонид, флютиказона пропионат.

Преимуществом ингаляционного пути введения глюкокортикоидов является:

  • более быстрое достижение эффективной концентрации препарата в бронхах;
  • применение препарата в дозах, значительно ниже, чем при системном введении;
  • минимизация нежелательных эффектов.

Длительное лечение системными глюкокортикоидами при ХОЗЛ не рекомендовано.

Опыт последних лет показывает, что достойное место в лечении у пациентов с ХОЗЛ занимают комбинированные препараты, в состав которых входят агонисты β2— адренорецепторов длительного действия и ИГ. В Украине зарегистрировано два таких препарата: сальметерол/флютиказона пропионат и будезонид/формотерол.

Преимущества комбинации агонистов β2-адренорецепторов длительного действия и ИГ у пациентов с ХОЗЛ средней и тяжелой степени показаны в исследовании TORCH (TOwards a Revolution in COPD Health). На фоне применения сальметерола/флютиказона пропионата (препарат СеретидTM, «GlaxoSmithKline», Великобритания) в дозе 50/500 мкг соответственно (более низкие дозы не применяли ввиду высокой

степени тяжести заболевания) по 1 вдоху 2 раза в сутки (утром и вечером) выявлена тенденция к снижению смертности. Так, результаты исследования показали снижение риска смерти от любых причин на 17,5% при применении препарата СеретидTM по сравнению с плацебо (Calverley P.M. et al., 2007). Комбинированная ингаляционная терапия у пациентов с ХОЗЛ в течение 3 лет не позволила достичь предусмотренных статистических различий с плацебо относительно общей смертности, однако привела к значительному снижению частоты и выраженности обострений ХОЗЛ, улучшению качества жизни пациентов и улучшению функции внешнего дыхания. Применение комбинации сальметерол/флютиказона пропионат предупреждало обострения ХОЗЛ за счет многообразия влияний на механизмы бронхиальной обструкции. При этом спектр действия агонистов β2-адрено­рецепторов длительного действия не ограничивается только бронходилатацией: установлено, что они также замедляют высвобождение гистамина.

В исследовании TORCH частоту обострений удалось статистически достоверно снизить во всех группах активной терапии по сравнению с плацебо. Наибольшее снижение отмечено в группе пациентов, получавших комбинированную терапию препаратом СеретидTM: на 25% по сравнению с плацебо (р<0,001), на 12% — по сравнению с сальметеролом (р=0,002) и на 9% — по сравнению с флютиказона пропионатом (р=0,02) (рис. 1) (Calverley P.M. et al., 2007).

Рис. 1
 Влияние терапии препаратом Серетид
Влияние терапии препаратом СеретидTM на частоту обострений ХОЗЛ в сравнении с монотерапией его отдельными составляющими (Calverley P.M. et al., 2007)

Длительное применение комбинации сальметерол/флютиказона пропионат в дозе 50/500 мкг соответственно (СеретидTM) по 1 вдоху 2 раза в сутки при ХОЗЛ III–IV степени тяжести на 43% уменьшало среднее количество обострений, потребовавших применения системных глюкокортикоидов на 1 пациента в год (рис. 2).

Рис. 2
 Влияние терапии препаратом Серетид
Влияние терапии препаратом СеретидTM на частоту обострений ХОЗЛ, потребовавших применения глюкокортикоидов per os в течение 3 лет (Calverley P.M. et al., 2007)
1р=0,001 по сравнению с плацебо; 2р=0,001 по сравнению с сальметеролом; 3р=0,017 по сравнению с флютиказоном.

Немаловажное значение имеет и замедление снижения функции внешнего дыхания у пациентов, регулярно применяющих СеретидTM, по сравнению с плацебо и монотерапией отдельными его составляющими (рис. 3).

Рис. 3
 Модификация течения ХОЗЛ на фоне применения препарата Серетид
Модификация течения ХОЗЛ на фоне применения препарата СеретидTM (адаптировано по: Calverley P.M. et al., 2007)

Результаты исследования ТОRCH имеют важное значение для клиницистов, позволяя расширить показания к применению комбинации сальметерола и флютиказона пропионата в дозе 50/500 мкг соответственно в симптоматическом лечении у пациентов с ХОЗЛ. В настоящее время СеретидTM рекомендован по 1 вдоху 2 раза в сутки пациентам с ХОЗЛ с ОФВ1 <60% после применения бронхорасширяющего препарата (ранее препарат рекомендовали при ОФВ1 <50% должного), часто повторяющимися обострениями и при наличии выраженных симптомов заболевания, несмотря на регулярную терапию бронхорасширяющими препаратами (Nelson H.S., 2001).

Особенность ХОЗЛ состоит в том, что история ее развития может насчитывать несколько десятилетий. Болезнь длительное время протекает без ярких клинических признаков, по крайней мере, активных жалоб на кашель и выделение мокроты больные долго не предъявляют, обращаясь за медицинской помощью при появлении одышки, то есть уже на поздних стадиях заболевания, когда возможности терапии крайне ограничены. Поскольку пациенты обращаются за медицинской помощью в момент обострения, врач общей практики должен не только вовремя диагностировать ХОЗЛ, устранить обострение, но и рекомендовать адекватную терапию для длительного применения.

Достаточно часто отмечают обструкцию дыхательных путей при ХОЗЛ с быстро нарастающей гипоксией, что требует оказания неотложной помощи. Эффективность последней во многом зависит от адекватности выбора лекарственного препарата и способа доставки его в легкие. При обострениях ХОЗЛ наиболее часто применяют три класса препаратов: бронхорасширяющие средства, глюкокортикоиды и антибиотики (по показаниям).

До недавнего времени традиционным в лечении при бронхиальной обструкции, особенно тяжелой, было системное применение глюкокортикоидов в высоких дозах, аминофиллином внутривенно в сочетании с большим количеством инфузионных растворов. Однако применение препаратов группы метилксантинов сопровождается выраженными побочными эффектами, а их благоприятное воздействие на функцию легких и клинический исход умеренно выражено и непостоянно. Бесконтрольное применение теофиллина вызывает нарушения со стороны сердечно-­сосудистой системы (тахикардию, аритмию). В настоящее время внутривенное введение метилксантинов (теофиллин, аминофиллин) считают терапией второй линии и рекомендуют лишь в отдельных случаях при недостаточном ответе на применение бронхорасширяющих препаратов короткого действия.

Применение антихолинергических препаратов и/или агонистов β2— адренорецепторов в форме дозированного аэрозоля для облегчения дыхания у пациентов с тяжелой обструкцией дыхательных путей при обострении ХОЗЛ не обеспечивает оптимальной доставки лекарственных средств из-за сложности в координации дыхания. Ситуация существенно изменилась с появлением возможности нового способа

Достоинствами небулайзерной терапии является возможность доставки препарата в высоких дозах в мелкодисперсной аэрозольной форме непосредственно в очаг поражения (мелкие бронхи и бронхиолы), отсутствие необходимости выполнения форсированных маневров и четкой координации вдоха с высвобождением препарата. Применение небулайзера возможно в ситуации, когда тяжесть состояния пациента, его возраст (детский, старческий) и неспособность применения портативных устройств доставки аэрозоля не позволяют правильно использовать другие ингаляторы. Небулайзерная терапия позволяет эффективно купировать обострения ХОЗЛ не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях.доставки лекарственных препаратов через небулайзер (приспособление для распыления медикаментов и их доставки в дыхательные пути), которые обес­печивают превращение жидкой лекарственной формы препарата в аэрозоль с размером частиц 3–5 мкм (лат. nebula — туман, туманообразование). Этим достигается высокая местная активность ингаляционных средств, позволяющая эф­фективно устранять бронхоспазм и в значительной степени снижать частоту системных побочных эффектов лекарственных препаратов. Небулайзерная терапия при обострении ХОЗЛ и бронхиальной астмы позволяет местно вводить бронхорасширяющие препараты в высоких дозах для получения быстрого эффекта. Распыляемое вещество практически не всасывается в кровь и не оказывает побочных эффектов на другие органы и системы, что возможно при применении препаратов в форме таблеток и инъекций. Ингаляция осуществляется при помощи маски или загубника. В качестве «рабочего газа» используется воздух и/или кислород (средняя скорость потока — 6–8 л/мин). Некоторые препараты доступны в растворах для небулайзера и у пациентов со значительной легочной гиперинфляцией (и, соответственно, очень низкой скоростью потока на вдохе) небулайзерная терапия может иметь преимущества. При тяжелом обострении ХОЗЛ она является достойной альтернативой парентеральному введению лекарственных средств. Препараты для небулайзерной терапии выпускают в специальных контейнерах — небулах. В Украине в небулах зарегистрирован Вентолин™ Небулы (1 доза препарата содержит 2,5 мг сальбутамола). Высокая доза препарата позволяет достичь быстрого бронхорасширяющего эффекта при обострении ХОЗЛ.

В последнее десятилетие в ряде рандомизированных контролируемых исследований получены доказательства эффективности применения системных глюкокортикоидов при обострениях ХОЗЛ: улучшение функциональных показателей, снижение риска неудачной терапии, сокращение длительности пребывания больных в стационаре (Spencer S. et al., 2004; Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2011), 2012). Поэтому современные международные согласительные документы рекомендуют применение системных (внутривенных и пероральных) форм глюкокортикоидов у всех пациентов при обострении ХОЗЛ, начиная со II степени тяжести. Согласно приказу МЗ Украины от 19.03.2007 г. № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія», альтернативой системным глюкокортикоидам при обострении ХОЗЛ могут служить небулизированные глюкокортикоиды.

При обострении ХОЗЛ рекомендованы ингаляции сальбутамола (Вентолин™ Небулы), начальная доза которого составляет 2,5–5 мг, кратность применения — до 4 раз в сутки. Комбинированная терапия бронхорасширяющими препаратами и ИГ высокоэффективна при любых обострениях ХОЗЛ.

Пациентов с ХОЗЛ с обострениями средней степени тяжести, как правило, госпитализируют, осуществляя лечение по следующей схеме:

  • Бронхорасширяющие препараты: агонист β2-адренорецепторов короткого действия и/или ипратропия бромид через дозированный ингалятор или небулайзер в режиме «по требованию». При неэффективности возможно внутривенное введение аминофиллина.
  • Оксигенотерапия (при сатурации кислорода <90%).
  • Глюкокортикоиды (преднизолон в дозе 30–40 мг per os в течение 10–14 дней). При невозможности перорального приема — эквивалентная доза внутривенно (до 14 дней). Обсуждение возможности назначения ИГ через дозированный ингалятор или небулайзер (после завершения курса лечения системными глюкокортикоидами).
  • Антибиотики (по показаниям) (Celli B.R. et al., 2004; 2008; Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (revised 2011), 2012).

Муколитическая и антиоксидантная терапия занимают более скромное место в лечении у пациентов с ХОЗЛ, по сравнению с применением бронхорасширяющих препаратов и глюкокортикоидов. Она существенно не влияет на функцию легких, однако установлено, что применение ацетилцистеина способствует уменьшению числа обострений заболевания.

Вакцинация противогриппозной вакциной способна уменьшить тяжесть течения и снизить смертность больных примерно на 50% (Celli B.R. et al., 2004).

Таким образом, являясь тяжелым инвалидизирующим заболеванием, ХОЗЛ, однако, поддается профилактике и лечению.

Список использованной литературы

Один или несколько правильных вариантов ответов на каждый вопрос.

Пожалуйста выполните вход, чтоб ваш ответ было учтено

ХОЗЛ — это:

Наблюдается ли тенденция к снижению смертности от ХОЗЛ?

Является ли обструкция дыхательных путей при ХОЗЛ обратимой?

Какова доля курильщиков среди пациентов с ХОЗЛ?

Какой основной клинический признак пациента с ХОЗЛ?

Через какое время после начала проявлений болезни (кашель с выделением мокроты) появляется одышка у пациентов с ХОЗЛ?

Какой из факторов риска не характерен для ХОЗЛ?

Основными факторами риска развития ХОЗЛ являются:

Спирометрию при ХОЗЛ проводят:

Золотым стандартом диагностики ХОЗЛ является:

Для определения характера обструктивных нарушений функции внешнего дыхания необходимо измерить:

Наиболее чувствительным параметром оценки ограничения воздушного потока при ХОЗЛ служит отношение:

Бронходилатационный тест при ХОЗЛ проводят с:

Какой процент ОФВ1/ФЖЕЛ, определяемый после применения бронхорасширяющего препарата короткого действия в период ремиссии заболевания, свидетельствует о наличии обструктивных нарушений у пациентов с ХОЗЛ?

Какова степень тяжести ХОЗЛ, если ОФВ1/ФЖЕЛ <70%, а 30% ≤ ОФВ1 <50% должных величин?

Центральное место в симптоматической терапии у пациентов с ХОЗЛ занимают:

При какой степени тяжести ХОЗЛ применяют бронхорасширяющие препараты короткого действия?

Какие препараты рекомендованы пациентам с ХОЗЛ легкой степени тяжести?

Целесообразно ли применение у пациента с ХОЗЛ средней степени тяжести комбинации агониста β2- адренорецепторов длительного действия и ИГ?

С учетом данных доказательной медицины применение какой комбинации агониста β2- адренорецепторов длительного действия и ИГ рекомендовано пациентам с ХОЗЛ средней степени тяжести?

Какая доза сальметерола/флютиказона пропионата показана пациентам с ХОЗЛ?

Какие препараты для длительного применения рекомендованы пациентам с ХОЗЛ с тяжелым течением?

Какую комбинацию целесообразнее применить пациенту с нетяжелым обострением ХОЗЛ?

Компании

Abbott
Astellas
Bionorica
Dr. Reddy’s
Jadran
Johnson
Kusum
Mili
Movihealth
Omegapharma
Polpharma
RG
Sandoz
Sanofi
Sun Pharma
Teva
Zentiva
Дарниця
Морион