О нас

Артеріальна гіпертензія та її ускладнення — гіпертонічний криз: стратегії лікування та можливості застосування окремих препаратів

УДК 616.12-008.331.1+616-08-035

Матюха Лариса Федорівна — доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри сімейної медицини
та амбулаторно-поліклінічної допомоги Національної медичної академії післядипломної освіти
імені П.Л. Шупика (Київ), головний позаштатний спеціаліст Міністерства охорони здоров’я України
за спеціальністю «Загальна практика — сімейна медицина»

Артеріальна гіпертензія — найбільша неінфекційна пандемія світу

В Україні показник смертності від захворювань системи кровообігу один із найвищих у Європі — 683 летальні випадки на 100 тис. населення. Для порівняння у країнах Європейського регіону він становить 160 на 100 тис. населення. Підвищений артеріальний тиск (АТ) є основним фактором ризику розвитку інфаркту міокарда та інсульту, які становлять 40% в структурі причин смерті серед дорослого населення і призводять до інвалідизації та летальних наслідків у осіб працездатного віку (Костин А.В., Костина С.А., 2013).

Артеріальна гіпертензія (АГ) є найбільшою неінфекційною пандемією у світі: її загальна поширеність становить близько 30–45% загальної чисельності населення з різким збільшенням її частки з віком. Це захворювання часто не змінює самопочуття людини, маючи безсимптомний перебіг, тому єдиним способом якомога раніше виявити і моніторувати його є вимірювання АТ, проведення електрокардіографії, а також створення постійного інформаційного простору в державі в цілому та громадах зокрема щодо збереження здоров’я і необхідності немедикаментозної та медикаментозної терапії виявленої АГ. Такі економічно ефективні діагностичні технології, а також застосування доступних ліків для контрольованого тривалого лікування АГ і профілактики її ускладнень можуть сприяти економії ресурсів у майбутньому в контексті скорочення видатків на медичне лікування ускладнень, покращення якості життя і підвищення працездатності. За даними Все­світньої організації охорони здоров’я, така опіка над пацієнтом може здійснюватися лише через систему охорони здоров’я, базисом якої є первинна медико-санітарна допомога.

Гіпертонічний криз (ГК) у пацієнта з АГ

754У близько 1% пацієнтів з АГ розвивається ГК тривалістю від кількох годин до кількох діб (Laragh’s L., 2001), але практика свідчить, що цей показник може бути набагато вищим. Дуже часто підвищення АТ лікарі розглядають як класичний ГК, що не завжди так, однак такі пацієнти потребують своєчасного та адекватного зниження АТ. ГК, який є невідкладним станом, може стати джерелом ускладнень, що перевершують його за своєю значимістю та ургентністю.

ГК — раптове підвищення систолічного та діастолічного АТ у хворих із гіпертонічною хворобою або симптоматичною АГ, яке супроводжується порушенням роботи вегетативної нервової системи з наступними гуморальними реакціями (Арабидзе Г.Г. и соавт., 1999; Задионченко В.С., Горбачева Е.В., 2001). Критерії ГК — раптовий початок, значне підвищення рівня АТ та виникнення симптомів або їх посилення з боку органів-­мішеней (Долженко М.Н., Джакхия Т.Г., 2012). До основ­них причин розвитку ГК належать:

  • психоемоційне напруження;
  • різкі метеорологічні перепади;
  • вживання алкоголю;
  • споживання значної кількості солі;
  • різка відміна певних антигіпертензивних засобів (блокаторів β-адренорецеп­торів, клофеліну).

При ГК пацієнт нерідко відчуває занепокоєння, страх, тремор, озноб, гіперемію, іноді — набряк обличчя, погіршення зору, повторні напади блювання, неврологічні порушення з дисоціацією рефлексів на верхніх і нижніх кінцівках тощо. Ці зміни можливі при підвищенні як систолічного, так і діастолічного АТ.

Розрізняють ускладнений та неускладнений ГК. Ускладнений (критичний, екстрений, загрозливий для життя) ГК асоційований з гострим, потенційно фатальним пошкодженням органів-мішеней з розвитком у хворого гострої гіпертонічної енцефалопатії, гострого порушення мозкового кровообігу, гострої лівошлуночкової недостатності (серцевої астми, набряком легень), гострого коронарного синдрому (інфаркту міокарда, нестабільної стенокардії), розшаровуючої аневризми аорти, еклампсії, тромбозу та емболії різних артерій, гострої ниркової недостатності тощо.

Неускладнений (некритичний) ГК характеризується істотним підвищенням рівня АТ, невеликою кількістю симптомів, не супроводжується гострим ураженням органів-мішеней. Неускладнений ГК відзначається малосимптомним перебігом при тяжкій і злоякісній АГ без гострих ускладнень, великих опіках, ятрогенній АГ, передопераційній АГ, гострому гломерулонефриті з АГ тяжкого ступеня, кризі при системних захворюваннях сполучної тканини (Долженко М.Н., Джакхия Т.Г., 2012).

Стратегії лікування ускладненого та неускладненого ГК

Ускладнений ГК — пряме показання до негайної госпіталізації пацієнта до стаціонару з подальшим парентеральним введенням антигіпертензивних препаратів. При цьому протипоказане різке зниження АТ через можливості розвитку ішемії міокарда та некрозу. За наявності розшаровуючої аневризми аорти швидкість зниження АТ висока (рекомендовано знизити рівень АТ на 25% протягом 5–10 хв), при порушеннях мозкового кровообігу — навпаки, низька. Невідкладні заходи при купіруванні ускладненого ГК мають бути направлені на зменшення навантаження на лівий шлуночок, усунення периферичної вазоконстрикції та гіповолемії, ішемії головного мозку та гострої коронарної чи серцевої недостатності (Vaughan C.J., Delan­ty N., 2000; Laragh’s L., 2001; Долженко М.Н., Джакхия Т.Г., 2012) (табл. 1). Швидкість зниження АТ при ускладненому ГК:

  • протягом 30–120 хв — зниження АТ на 15–25%;
  • протягом 2–6 год — зниження до рівня 160/100 та 150/90 мм рт. ст. відповідно.

При долікарській допомозі у разі не­ускладненого ГК рекомендовано:

  • укласти хворого горизонтально з припіднятою головою;
  • дати хворому ліки, які він зазвичай приймає;
  • звільнити тіло хворого від стискувальних елементів;
  • відчинити вікно, якщо ГК розвинувся в приміщенні;
  • поставити гірчичники на литки і потилицю;
  • зробити теплі ванни для рук і гарячі — для ніг, поставити на голову холодний компрес;
  • заспокоїти хворого.
Таблиця 1 Лікування ускладненого ГК (Свіщенко Є.П. та співавт., 2012)
Препарат Доза Початок дії Тривалість дії Показання
Вазодилататори
Нітропрусид натрію Внутрішньовенно (в/в) крапельно 0,25–10 мкг/кг/хв Миттєво 1–3 хв Підвищений внутрішньочерепний тиск, азотемія. Рекомендовано при будь-якому виді ГК
Нітрогліцерин В/в крапельно 50–100 мкг/хв 2–5 хв 3–5 хв Гостра серцева недостатність, інфаркт міокарда (протипоказано при серцевій недостатності, при прийомі блокаторів β-адренорецепторів)
Верапаміл В/в 5–10 мг, можна продовжувати в/в крапельно 3–25 мг/год 1–5 хв 10–30 хв
Німодипін В/в крапельно 15 мкг/кг/год, потім 30 мкг/кг/год 10–20 хв 2–4 год При субарахноїдальній кровотечі
Еналаприл В/в 1,25–5 мг 15–30 хв 6 год Гостра лівошлуночкова недостатність, окрім інфаркту міокарда
Антиадренергічні препарати
Німодипін В/в болюсно 20–80 мг зі швидкістю 2 мг/ хв, чи в/в крапельно 50–300 мг 5–10 хв 4–8 год Ефективний при усіх видах ГК, окрім гострої лівошлуночкової недостатності
Пропранолол В/в крапельно зі швидкістю 0,1 мг/хв 10–20 хв 2–4 год При розшаруванні стінок аорти та гострому коронарному синдромі
Есмолол В/в болюсно 80 мг, 250 мг/кг/хв інфузійно 1–2 хв 10–20 хв Розшаровуюча аневризма аорти, післяопераційна гіпертензія
Фентоламін В/в 1–3 мл 0,5% розчину 1–2 хв 3–10 хв Феохромоцитома, синдром відміни клофеліну
Інші препарати
Фуросемід В/в болюсно 40–80 мг 5–30 хв 6–8 год При ГК з гострою серцевою або нирковою недостатністю
Торасемід В/в 10–100 мг
Магнію сульфат В/в болюсно 5–20 мл 25% 30–40 хв 3–4 год Судоми, еклампсія

При лікуванні неускладненого ГК рекомендований прийом пероральних антигіпертензивних препаратів, які забезпечують поступове зниження АТ протягом 24–48 год. Для купірування ГК можна застосовувати як один препарат, так і комбінацію (за умови неефективності монотерапії) (табл. 2). Зокрема, в Україні до препаратів вибору в аспекті купірування неускладненого ГК відносять: α-адре­номіметик клонідин, блокатори кальцієвих каналів (ніфедипін), діуретики (фуросемід, торасемід), інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) (каптоприл) тощо (Дол­женко М.Н., Джакхия Т.Г., 2012). Зазвичай лікування неускладненого ГК проводять в амбулаторних умовах, однак в деякий випадках необхідна госпіталізація пацієнта.

Таблиця 2 Лікування неускладненого ГК (Свіщенко Є.П. та співавт., 2012)
Препарат Доза Початок дії Побічні ефекти
Клонідин 0,075–0,3 мг (таблетована форма)0,01% розчину 0,5–1,5 мл внутрішньом’язово (в/м) 30–60 хв Сухість у роті. Протипоказаний хворим з атріовентрикулярною блокадою, брадикардією
Ніфедипін 10–20 мг (таблетована форма) 15–30 хв Головний біль, гіперемія шкіри, тахікардія
Каптоприл 12,5–50 мг (таблетована форма) 15–45 хв Надмірне зниження АТ при гіповолемії, розвиток ниркової недостатності при двобічному стенозі ниркових артерій
Празозин 0,5–2 мг (таблетована форма) 30 хв Ортостатична гіпотензія
Пропранолол 20–80 мг (таблетована форма) 30–60 хв Бронхообструкція, брадикардія
Дибазол 1% розчину 3,0–5,0 мл в/в чи 4,0–8,0 мл в/м 10–30 хв Рекомендована комбінація з іншими антигіпертензивними препаратами
Піроксан 1% розчину 2,0–3,0 мл в/м 15–30 хв Ортостатична гіпотензія
Діазепам 0,5% розчину 1,0–2,0 мл в/м 15–30 хв Сонливість, запаморочення
Фуросемід 40–120 мг (таблетована форма) чи в/м 5–30 хв Ортостатична гіпотензія, слабкість
Торасемід 10–100 мг (таблетована форма) чи в/м 5–30 хв Ортостатична гіпотензія, слабкість

Місце іАПФ в лікуванні АГ

Механізм дії

іАПФ відносять до препаратів 1-ї лінії, які найчастіше призначають при АГ. Механізм дії препаратів цієї групи реалізується через блокаду АПФ (Бубнова B.C. и соавт., 2007).

АПФ впливає на роботу двох систем: ренін-ангіотензинової та калікреїн-кінінової. Завдяки АПФ ангіотензин I перетворюється на ангіотензин II, який має низку ефектів, зокрема таких, як вазоконстрикція, вплив на процеси ремоделювання серця і судин, розвиток гіпертрофії міокарда і гладко­м’язових клітин судин, розвиток апоптозу клітинних елементів та фіброзу. Отже, у патогенезі АГ ангіотензин II відіграє дуже важливу роль. Разом з цим АПФ сприяє перетворенню брадикініну в неактивну сполуку. Брадикінін чинить релаксуючу, вазодилатаційну, а також цитопротекторну дію на клітини судин і серця, а також відіграє роль захисного фактора у пацієнтів з АГ.

Таким чином, іАПФ мають подвійну дію: блокуючи АПФ, препарати цієї групи сприяють накопиченню в організмі брадикініну, що має позитивні цитопротекторний та вазодилатаційний ефекти, і пригнічує виділення ангіотензину II, який має, навпаки, негативні ефекти — вазоконстрикцію та підвищення АТ.

Разом з цим для зазначених механізмів характерні й протиріччя. Наприклад, накопичення брадикініну в тканинах бронхолегеневої системи моделює таку побічну дію іАПФ, як кашель. Іноді цей ефект може бути досить вираженим, що обмежує подальше застосування іАПФ. Також брадикінін активує вазодилатаційні простагландини (простациклін, простагландин Е), які, крім забезпечення позитивного (вазодилатуючого) ефекту, можуть бути медіаторами алергії та запалення.

У механізмах антигіпертензивної дії іАПФ важливе значення також має зменшення продукції і вивільнення альдостерону з надниркових залоз. Цей ефект впливає на регуляцію калій-натрієвого обміну та вміст рідини, що призводить до зменшення накопичення натрію в судинах гладко­м’язових клітин і є особливо важливим при натрійзалежній АГ (Бубнова B.C. и соавт., 2007).

Ендотелій судин є основним місцем дії іАПФ. Враховуючи те, що вміст АПФ значно перевищує його кількість у циркулюючій крові, курсова терапія викликає структурні зміни стінки артерій — зменшення гіпертрофії гладком’язових клітин. У деяких пацієнтів відзначають низьку ефективність застосування іАПФ, оскільки в них перетворення ангіотензину I в ангіотензин II відбувається не завдяки АПФ, а через активацію додаткових ферментів, зокрема хімази.

Розуміння комплексу зазначених механізмів дозволяє використати не лише антигіпертензивний механізм іАПФ, але й кардіо-, нефро-, церебропротекторний ефект через блокаду впливу ангіотензину II на органи-мішені, що є важливим для ефективного лікування АГ (Campese V.M., 1994).

Класифікація

Практикуючому лікарю необхідно пам’я­тати про наявність декількох класифікацій іАПФ, в тому числі розподіл препаратів за тривалістю дії (Преображенский Д.В. и соавт., 2007):

  • препарати тривалої дії (лізиноприл, фозиноприл, моексиприл, периндоприл, раміприл). У більшості випадків ці препарати забезпечують добовий конт­роль АТ при однократному застосуванні. Проте у випадках складно регульованої АГ тяжкого ступеня можна призначати ці препарати двічі. Серед представників цієї групи лише лізиноприл є лікарським засобом, а решта — проліки, які неактивні та в активну форму трансформуються в печінці;
  • препарати середньої тривалості дії (еналаприл, який діє до 12 год, тому і призначається 2 рази на добу — вранці та ввечері);
  • препарати короткої дії (каптоприл — перший представник групи іАПФ). Препарат знижує АТ вже через 30–40 хв після прийому завдяки швидкій абсорбції в шлунку і активно діє протягом 5–6 год, тому частота його застосування становить 2–3 рази на добу. Перевагою препарату є його здатність зсувати криву ауторегуляції мозкового кровотоку вліво, внаслідок чого мозковий кровотік не погіршується, незважаючи на зниження АТ (Коваленко В.М. та співавт. (ред.), 2010).

Каптопрес-Дарниця. Особливості застосування

Поряд із широким застосуванням іАПФ для профілактики ускладнень АГ, в тому числі ураження органів-мішеней при ГК, сучасна фармацевтична галузь пропонує низку комбінованих лікарських засобів, в яких поєднані ефекти представників різних фармакологічних груп. Одним із таких препаратів є Каптопрес-­Дарниця, який вже протягом досить тривалого часу ефективно застосовують для лікування АГ та зниження ризику розвитку серцево-судинних подій. Наявність у його складі іАПФ каптоприлу, який часто приймають для купірування неускладненого ГК, відкриває можливості його прийому зокрема з метою швидкого зниження АТ, у тому числі до надання спеціалізованої лікарської допомоги. При цьому різниця дозувань гідрохлоротіазиду в препараті Каптопрес-Дарниця (25 мг) та його варіації Каптопрес 12,5-Дарниця (12,5 мг) дозволяє пі­дібрати оптимальну дозу діуретика, починаючи з ½ таблетки Каптопрес 12,5-Дарниця (6,25 мг). Оскільки максимальний діуретичний (а отже й антигіпертензивний) ефект гідрохлоротіазиду є відстроченим порівняно з антигіпертензивною дією каптоприлу, засто­сування зазначеної комбінації допомагає досягнути не тільки різкого, але й більш тривалого, ніж при застосуванні каптоприлу, зниження АТ (Компендиум — лекарственные препараты, 2015).

Препарат швидко і добре всмоктується у шлунково-кишковому тракті при пер­оральному прийомі, досягаючи максимальної концентрації в крові протягом 60–90 хв. Період напіввиведення лікарського засобу становить близько 2–3 год. 95% препарату виділяється нирками, причому половина дози — у незміненому вигляді. Тому у пацієнтів з хронічною хворобою нирок необхідно враховувати їх функціональний стан (ініціальний рівень креатиніну).

Ефективність терапії оцінюють за показником діастолічного АТ (результат лікування вважають позитивним, якщо діастолічний АТ становить <90 мм рт. ст. або знизився на ≥10 мм рт. ст. порівняно з похідним показником). Препарат можна призначати в комплексі з пролонгованими формами блокаторів кальцієвих каналів і блокаторами β2-адренорецепторів. Каптопрес-Дарниця можливо приймати і за іншою схемою, розрахованою на пацієнтів, у яких АТ підвищений незначно. У таких хворих застосування препарату в дозі 1 таблетка на добу може не мати достатнього антигіпертензивного ефекту, проте в них відмічають тенденцію до зниження АТ. У таких випадках рекомендовано призначати Каптопрес-Дарниця в дозі 1 таблетка вранці, а увечері перед сном доповнювати ефект прийомом каптоприлу, при цьому загальну дозу останнього при необхідності можна підвищити до 100–150 мг/добу. Профілактична дія препарату посилюється при додатковому застосуванні блокаторів кальцієвих каналів.

Потрібно пам’ятати, що протипоказаннями до застосування іАПФ є: гіперкаліємія (при ініціальному рівні калію >5,5 ммоль/л); стеноз артерії нирок; дифузні захворювання сполучної тканини; стенотичні вади серця; хронічна ниркова недостатність, при якій швидкість клубочкової фільтрації знижена до ≤10 мл/хв.; виражений кашльовий рефлекс, спричинений накопиченням в бронхолегеневій системі брадикініну; алергічна реакція на іАПФ; період вагітності та годування грудьми.

Таким чином, обираючи найбільш оптимальну стратегію лікування пацієнта з АГ, лікар повинен орієнтуватись на індивідуальні особливості пацієнта та перебіг у нього самого захворювання: рівень АТ, наявність чи відсутність ускладнень та їх тяжкість. Препарати Каптопрес-Дарниця та Каптопрес 12,5-Дарниця ефективно знижують АТ і, як наслідок, можуть застосовуватись для профілактики серцево-­судинних подій, в тому числі ГК. Різний вміст діуретика гідрохлоротіазиду в складі зазначених лікарських засобів дозволяє підібрати найбільш адекватне дозування для різних пацієнтів з різними ступенями АГ.

Список використаної літератури

Одержано 29.02.2016

Пожалуйста выполните вход, чтоб ваш ответ было учтено

В якої кількості пацієнтів з АГ розвивається ГК?

Критерії ГК:

При ускладненому ГК у перші 2 год рекомендоване зниження АТ на:

При купіруванні ускладненого ГК антигіпертензивні препарати вводять:

При купіруванні неускладненого ГК антигіпертензивні препарати вводять:

До іАПФ тривалої дії належать:

До складуКаптопрес-Дарниця входить:

Протипоказання до застосування іАПФ:

Яка частка препарату Каптопрес-Дарниця виводиться з сечею?

Кратність прийому каптоприлу становить:

Компании

Abbott
Astellas
Bionorica
Dr. Reddy’s
Jadran
Johnson
Kusum
Mili
Movihealth
Omegapharma
Polpharma
RG
Sandoz
Sanofi
Sun Pharma
Teva
Zentiva
Дарниця
Морион