Інфекції сечостатевих шляхів: пієлонефрит

УДК 616.61-002

Шуляк Олександр Владиславович — доктор медичних наук, професор,
завідувач відділу реконструктивної та геріатричної урології
ДУ «Інститут урології» Національної академії медичних наук України, Київ


Вступ

Неспецифічні запальні захворювання органів сечостатевої системи становлять більше половини всієї урологічної патології. Вони часто супроводжують інші урологічні захворювання, зокрема сечокам’яну хворобу (СКХ), аномалії розвитку тощо. В останні роки суттєво вдосконалено методики діагностики та лікування запальних урологічних захворювань. Завдяки сучасним антибактеріальним засобам значно підвищилась ефективність терапії. Застосування малоінвазивних діагностичних та лікувальних маніпуляцій зменшило кількість відкритих оперативних втручань при ускладнених формах захворювань.

Пієлонефрит — інфекційно-запальний процес у чашково-мисковій системі та тканині самої нирки з ураженням переважно інтерстиціальної тканини — є найпоширенішим запальним урологічним захворюванням. Виділяють гострий і хронічний пієлонефрит, а також первинний (виникає у нирці без будь-якого попереднього її захворювання) і вторинний (є ускладненням іншого захворювання нирки і сечовивідних шляхів (СВШ)). За шляхом проникнення інфекції пієлонефрит поділяють на гематогенний та урогенний (за просвітом сечоводу і за стінкою сечоводу). За особливостями клінічного перебігу, окрім типових випадків, виділяють пієлонефрит новонароджених, вагітних, спінальних хворих, пацієнтів похилого віку, при цукровому діабеті, супутній СКХ. За характером порушень пасажу сечі вздовж верхніх СВШ виділяють обструктивний (при повній обструкції) та необструктивний (при відсутності обструкції або неповній обструкції) пієлонефрит.

Особливістю перебігу пієлонефриту є схильність до хронізації процесу, яка підвищується при неадекватній терапії. При хронічному пієлонефриті характерні періоди тривалої ремісії з подальшим загостренням під впливом несприятливих факторів (персистуюча інфекція СВШ, тривале порушення пасажу сечі, супутня СКХ, переохолодження, порушення дієти тощо).

Загальноприйнятої класифікації пієлонефриту немає. На наш погляд, для клініцистів найбільш повною є класифікація, наведена на рисунку.

Етіологія

Пієлонефрит можуть викликати найрізноманітніші види патогенної флори (бактеріальної, вірусної, грибкової) екзо- та ендогенного походження. Найчастішими збудниками пієлонефриту є Escherichia coli, Staphylococcus, Proteus, Enterococcus, Pseudomonas aeruginosa, Streptococcus та ін. У виникненні пієлонефриту ключову роль відіграють такі фактори, як: характер і вид збудника, шлях проникнення інфекції в нирку, загальний стан організму, наявність змін у нирці та СВШ, що сприяють фіксації збудника і розвитку патологічного процесу (порушення відтоку сечі, порушення функції нирки, супутні захворювання нирки, СКХ та ін.). Наприклад, Staphylococcus aureus здатний викликати патологічний процес у незміненій нирці, в той час як інші збудники викликають патологічний процес лише за наявності певних сприяючих факторів.

В останні роки часті асоціації мікроорганізмів, які легко викликають запальний процес у СВШ. У такі асоціації найчастіше входять Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus, гемолітичні штами Escherichia coli. Під дією несприятливих чинників мікроорганізми часто втрачають оболонку і переходять у так звані L-форми, або протопласти, які не ростуть на звичайних поживних середовищах. У сприятливих умовах бактерії знову перетворюються у вегетативні форми. Такі форми мікроорганізмів часто входять до складу вищенаведених асоціацій мікроорганізмів, що суттєво ускладнює діагностику.

У клінічних та експериментальних дослідженнях встановлено, що основними шляхами потрапляння інфекції у нирку є гематогенний і урогенний. Інфекція найчастіше потрапляє в нирки гематогенним шляхом з будь-якого запального вогнища (фурункул, тонзиліт, карієс, цистит, уретрит, простатит, епідидиміт, кольпіт, сальпінго­офорит та ін.).

Одного лише проникнення інфекції в нирку з током крові недостатньо для розвитку захворювання. Лише особливо вірулентна інфекція здатна самостійно створити у нирці умови для виникнення і розвитку запалення. У більшості випадків інфекція проходить крізь кровоносну систему здорової нирки, не вражаючи її, а для осідання і розмноження мікроорганізмів та розвитку патологічного процесу необхідні певні місцеві умови в нирці та зниження загальної опірності організму. Найбільш суттєвими факторами, що сприяють розвитку пієлонефриту, є бактеріурія, порушення відтоку сечі (обструкція СВШ), СКХ, розлади кровообігу в нирці. Найчастішою причиною розладів кровообігу є сповільнення відтоку сечі з нирки (підвищення гідравлічного тиску сечі у чашково-мисковій системі викликає стискання тонкостінних вен ниркового форніксу і застій венозної крові у нирці).

Таким чином, у виникненні та розвитку гематогенного пієлонефриту важливу роль відіграють не лише фактори загального характеру (інфекційні хвороби, вогнища хронічної інфекції в організмі, ослаблення імунобіологічних сил організму), але й несприятливі локальні умови в певній нирці. Тому пієлонефрит розпочинається зазвичай лише з одного боку. Порушення динаміки випорожнення верхніх СВШ частіше виникають у жінок на ґрунті ускладнень вагітності, гінекологічних захворювань. Також жінки значно частіше від чоловіків хворіють на цистит, який може бути причиною висхідного пієлонефриту. Внаслідок цього серед хворих на пієлонефрит — переважно жінки.

При уриногенному, або висхідному, шляху розповсюдження інфекція потрапляє в нирку по стінці сечоводу або через його просвіт. Цьому сприяє міхурово-сечовідний рефлюкс. Джерелом інфекції при цьому є не віддалені органи, а нижчерозміщені сечовий міхур, сечовипускний канал, статеві органи. Такий шлях інфікування нирок більш характерний для жінок, оскільки в них інфекція легше заноситься у сечову систему ззовні через короткий і широкий сечовипускний канал і частіше розвивається запалення сечового міхура. Бактерії кишкової групи, що містяться в сечі, здатні фіксуватися на слизовій оболонці чашково-мискової системи за допомогою особливих ворсинок (феномен адгезії, тобто прилипання, бактерій). Для цього варіанта розвитку хвороби більш типовим є пієлонефрит, який починається з пієліту і в подальшому уражає переважно стінку чашково-мискової системи. Мікроорганізми з ниркової миски можуть проникати в загальний кровотік і вторинно уражати нирки та інші органи.

Гострий пієлонефрит

Гострий пієлонефрит спостерігають у 12% стаціонарних хворих урологічного профілю. Найчастіше він виникає при гематогенному шляху потрапляння інфекції.

Вторинний гострий пієлонефрит переважно розвивається внаслідок обструкції верхніх СВШ конкрементом, стриктурою сечоводу, на тлі порушень пасажу сечі внаслідок аномалій розвитку нирок, у період вагітності.

Перебіг гострого пієлонефриту в більшості випадків проходить як тяжкого інфекційного захворювання з вираженою інтоксикацією. Симптоми його досить характерні: загальна слабкість, головний біль, нудота, біль у ділянці ураженої нирки, лихоманка гектичного типу, озноб, зміни в аналізі сечі (лейкоцитурія, бактеріурія). При огляді хворого може пальпаторно визначатися напруження м’язів передньої черевної стінки та поперекової ділянки, в деяких хворих пальпують збільшену болючу нирку. В більшості випадків на боці ураження виявляють виражений симптом Пастернацького. При обструктивному пієлонефриті місцеві симптоми більш виражені. Часто відзначають симптомокомплекс ниркової коліки.

Найбільш сприятливим є клінічний перебіг гострого пієлонефриту при непорушеному відтоку сечі (найчастіше відзначають у жінок). Він починається з гострого циститу, який переходить у гострий цистопієлонефрит (висхідний пієлонефрит), який характеризується переважним ураженням миски і чашечок та легко піддається медикаментозному лікуванню.

Значно тяжчим за проявами є вторинний гострий пієлонефрит — за наявності конкрементів у нирці або сечоводі, стриктурі чи компресії сечоводу та інших станах, при яких присутня обструкція верхніх СВШ і порушений відтік сечі. У цих випадках відзначають сильний біль у ділянці нирки, нерідко за типом ниркової коліки.

Чим суттєвіше порушений відтік сечі з нирки, тим стрімкіший і тяжчий клінічний перебіг гострого вторинного пієлонефриту.

У клінічному перебігу гострий пієлонефрит проходить дві стадії: серозну та гнійну. Дуже швидко стадія гнійного запалення настає при вторинному пієлонефриті — вже через 2–3 доби від початку захворювання, а іноді раніше.

Гострий серозний пієлонефрит

Діагностика

При гострому пієлонефриті у крові виявляють гіперлейкоцитоз зі зміщенням лейкоцитарної формули вліво. Через декілька днів відзначають підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ). При дослідженні крові, взятої із шкіри обох поперекових ділянок і пальця, найбільші зміни зазвичай виявляють у крові із шкіри попереку на боці захворювання — порівняльний лейкоцитоз. При дослідженні сечі виявляють протеїнурію (не вище 1 г/л), лейкоцитурію (у тому числі клітини Штернгеймера — Мальбіна і «активні» лейкоцити), бактеріурію. Однак у перший період розвитку гострого пієлонефриту білка і лейкоцитів у сечі може не бути, тоді як бактеріурія є найбільш раннім симптомом захворювання. У разі виникнення гострого однобічного пієлонефриту на тлі повної однобічної обструкції (однобічного обструктивного пієлонефриту), сеча з ураженої нирки не потрапляє в сечовий міхур, діурез забезпечується здоровою ниркою і в аналізі сечі не виявляють патологічних змін за наявності захворювання. При підо­зрі на гострий однобічний обструктивний пієлонефрит слід обов’язково негайно дослідити функцію обох нирок із застосуванням хромоцистоскопії, екскреторної урографії, ультразвукової діагностики (УЗД), комп’ютерної томографії (КТ), підсиленої контрастуванням.

За відсутності функції на боці ймовірного ураження необхідно терміново провести діагностично-лікувальну катетеризацію сечоводу, з якого не здійснюється відтік сечі. Найчастіше в таких випадках після подолання сечовідним катетером перешкоди в сечоводі з катетера під тиском виділяється мутна гнійна сеча, відновлюється пасаж сечі, внаслідок чого на тлі антибактеріальної та дезінтоксикаційної терапії стан пацієнта покращується протягом найближчих 2–3 днів. Катетер у сечоводі слід залишати до нормалізації загального стану пацієнта і вирішення питання щодо причини обструкції сечоводу і шляхів її усунення.

При неможливості проведення сечовідного катетера вздовж сечоводу та наявності на шляху катетера нездоланної перешкоди для відновлення пасажу сечі застосовують нефростомію.

Сечу, отриману із блокованої нирки, обов’язково слід відправити на бактеріологічне дослідження з визначенням збудника захворювання та його чутливості до антибактеріальної терапії.

При підозрі на розвиток уросепсису також необхідно обов’язково провести посів крові на стерильність. При екскреторній урографії, ізотопній ренографії виявляють зниження функції ураженої нирки. На урограмі, виконаній під час дихання хворого, можна побачити обмеження рухливості ураженої нирки. Сцинтиграфія дозволяє визначити стадії гострого серозного пієлонефриту — рівномірне зниження накопичення препарату в нирці. УЗД вкрай важливе в діагностиці різних стадій та видів пієлонефриту. При первинному гострому серозному пієлонефриті, за даними УЗД, визначають набряк та ущільнення паренхіми нирки. При гострому вторинному обструктивному пієлонефриті, окрім набряку, відзначають ознаки обтурації нирки: поширення чашечок і миски, збільшення самої нирки. Часто візуалізують розширений сечовід у верхній ⅓.

Лікування

Лікувальні заходи при гострому пієлонефриті визначаються його формою і стадією. При гострому серозному пієлонефриті без обструкції СВШ і порушення відтоку сечі з нирки застосовують переважно консервативну терапію. Найбільш ефективна антибактеріальна терапія препаратами, підібраними відповідно до результатів визначення чутливості сечової інфекції до антибіотиків і хіміопрепаратів. Режим хворого — ліжковий, дієта — багата на вуглеводи і білки, достатнє пиття. При значній інтоксикації призначають внутрішньовенні крапельні вливання ізотонічного розчину натрію хлориду, розчину глюкози, поліглюкіну та інших препаратів дезінтоксикаційної дії.

При гострому вторинному обструктивному пієлонефриті навіть найбільш потужна антибактеріальна терапія неефективна внаслідок порушення відтоку сечі із нирки — обструктивної уропатії, тому головний лікувальний фактор у цих випадках — відновлення відтоку сечі, якого досягають різними способами залежно від характеру перешкоди, тривалості захворювання, його стадії та форми.

При тимчасовій і нескладній для усунення перешкоді відтоку сечі, наприклад невеликий конкремент у просвіті сечоводу чи стискання сечоводу вагітною маткою, у ранні терміни захворювання (у межах 3 днів) та за відсутності ознак гнійного пієлонефриту дренування миски може бути виконане шляхом її катетеризації по сечоводу із залишенням у сечоводі звичайного уретрального катетера чи стента. У цій же стадії пієлонефриту, але при перешкоді відтоку сечі більш стійкого характеру (конкремент більших розмірів у мисці чи сечоводі), необхідне обов’язкове дренування нирки за допомогою стента чи перкутанної нефростомії. Після усунення атаки пієлонефриту показане відновлення нормального пасажу сечі доступними методами.

Гострий гнійний пієлонефрит

Тяжкими формами гострого гнійного пієлонефриту є апостематозний пієлонефрит, карбункул і абсцес нирки, які частіше відзначають при вторинному гострому пієлонефриті. Ці форми можуть розвиватися і без попереднього захворювання сечостатевих органів, що порушує відтік сечі, якщо у нирку з током крові з окремих гнійних вогнищ потрапляє високовірулентна інфекція, наприклад Staphylococcus haemolyticus, здатна викликати тромбоз ниркових судин та швидке нагноєння у ділянках нирки з порушеним кровообігом. Миска і чашечки при цій формі захворювання практично не уражаються.

Апостематозний (гнійничковий) пієлонефрит — це розвиток множинних гнійничків у нирковій паренхімі, головним чином у корковому шарі на поверхні нирки. Перебіг захворювання гострий, температура тіла різко підвищується до 39–40 ˚С, з’являється біль у ділянці нирки, часто наявні ознаки сепсису. Нирка збільшена, напружена і болісна. Особливо часто апо­стематозний пієлонефрит розвивається внаслідок обструкції верхніх СВШ.

Карбункул нирки вогнищеве гнійно-некротичне ураження нирки, яке виникає, коли інфекційний ембол із будь-якого периферичного гнійного вогнища в організмі закупорює велику кінцеву судину нирки. Карбункул може розвинутися внаслідок злиття групи гнійничків при апостематозному пієлонефриті.

Карбункул має вигляд вип’ячування на поверхні нирки, яке клиноподібно проникає в паренхіму і складається із некротичної тканини і гною. Карбункули можуть бути поодинокими та множинними. Клінічна картина аналогічна до такої при апостематозному пієлонефриті. При прориві карбункула у миску сеча стає гнійною, а при випорожненні його у навколониркову клітковину розвивається гнійний паранефрит. При цій формі пієлонефриту часто відсутні суттєві порушення уродинаміки, за даними екскреторної урографії. Визначальними для встановлення діагнозу є дані УЗД та КТ.

Абсцес ниркиобмежене гнійне вогнище у глибині її паренхіми, що виникає рідко внаслідок гнійного розплавлення паренхіми нирки в ділянці запальної інфільтрації. Абсцес може утворюватися в результаті злиття групи гнійничків при апо­стематозному пієлонефриті, іноді при розплавленні карбункула нирки. У деяких випадках абсцес може випорожнитися в ниркову миску, розповсюдитись у заочеревинний простір, обмежитися від здорових тканин грануляційним валом.

Найбільш грізним ускладненням гострого гнійного пієлонефриту, в основному вторинного, є бактеріємічний (ендотоксичний) шок, зумовлений проникненням у кров і розпадом великої кількості бактерій із вивільненням ендотоксинів, які викликають різке зниження тонусу судин і картину тяжкого шоку.

Діагностика

Зміни в аналізі крові при гострому пієлонефриті описані вище.

При екскреторній урографії, радіоізотопній ренографії виявляють зниження функції ураженої нирки, особливо виражене при вторинному пієлонефриті та у його гнійній стадії. На урограмах, виконаних під час дихання (на вдиху та видиху) хворого, можна побачити обмеження рухливості ураженої нирки. Сцинтиграфія при гнійничковому процесі виявляє розрідження його накопичення у всій нирці або в деяких її сегментах, при карбункулі — вогнищева відсутність накопичення ізотопу. Якщо з лікувальною метою здійснюють катетеризацію миски, одночасно може бути виконана і ретроградна пієлографія. При карбункулі за її допомогою виявляють деформацію, зміщення чашечок. У деяких випадках подібність сцинтиграфічної та рентгенологічної картини створює труднощі у диференційному розпізнаванні карбункула і пухлини нирки. У зв’язку з цим застосовують ниркову артеріографію.

При апостематозному пієлонефриті на УЗД визначають набряк та ущільнення паренхіми нирки з обмеженням рухливості нирки, нечіткість контурів нирки. Іноді можна виявити структури з неоднорідною ехогенністю без чіткої форми.

Для карбункула нирки на УЗД характерні відсутність диференціації між корковим та мозковим шаром нирки, вибухання контуру нирки, неоднорідність гіпоехогенних структур. Для абсцесу нирки характерні наявність капсули, порожнини, іноді — з рівнем рідини. При формуванні абсцесу спостерігають утвір із гіпоехогенними структурами.

При гострому вторинному обструктивному пієлонефриті, крім наведених ознак, спостерігають ознаки обтурації нирки: поширення чашечок і миски, збільшення самої нирки, інколи візуалізують розширений сечовід у верхній ⅓. При виході процесу за межі капсули нирки спостерігають за межами капсули неоднорідні ехоструктури з перевагою ехонегативних складових, нечіткість контурів нирки.

Для діагностики абсцесу і карбункула нирки інформативною є КТ.

Лікування

У пізні терміни захворювання за наявності ознак апостематозного пієлонефриту, абсцесу або карбункула нирки необхідне екстрене оперативне втручання. Операція спрямована не лише на усунення причини порушення відтоку сечі, а перш за все — на усунення наявного у нирці гнійного процесу.

При апостематозному пієлонефриті необхідно провести декапсуляцію нирки із розрізуванням найбільших гнійників; при карбункулі нирки — розрізування, кюретаж або висікання його; при абсцесі нирки — декапсуляцію нирки, широко розкрити абсцес, дренувати його порожнину та заочеревинний простір.

Одночасне видалення конкременту припустиме при його розміщенні в мисці або у верхній ділянці сечоводу, якщо це не ускладнює операцію, або якщо стан хворого дозволяє продовжити її та видалити конкремент із нижчих відділів сечоводу. У всіх випадках обструктивного пієлонефриту операцію закінчують дренуванням миски: або через її стінку, якщо це дозволяють розміри миски (пієлостомія), або через отвір у паренхімі (нефропієлостомія). Іноді з діагностично-лікувальною метою виконують черезшкірну пункцію та дренування гнійної порожнини (при паранефриті, нагноєнні кісти, абсцесі).

Одночасно проводять інтенсивну антибактеріальну терапію і застосовують інші консервативні методи лікування згідно з тими самими принципами, що і при первинному пієлонефриті.

Гострий емфізематозний пієлонефрит

Емфізематозний пієлонефрит — рідкісний варіант гострого пієлонефриту, що викликається різними видами газоутворюючих мікроорганізмів, які спричиняють некротизуюче запалення. Збудниками емфізематозного пієлонефриту найчастіше є Bacterium paracoli, Pseudomonas aeruginosa, Proteus vulgaris. Іноді відзначають пневматурію, симптоми подразнення очеревини. Часто перебіг емфізематозного пієлонефриту проходить як тяжке септичне захворювання. Сечовідтік зазвичай не порушений, тому в більшості випадків відсутні симптоми ниркової коліки. Часто захворювання виникає у хворих на цукровий діабет.

Єдиної тактики лікування емфізематозного пієлонефриту немає. Необхідно проводити інтенсивну антибактеріальну і дез­інтоксикаційну терапію, при неефективності — дренування нирки або оперативне лікування з метою видалення джерела інфекції (нефректомію).

Некротичний папіліт

Некротичний папіліт — деструктивний процес у сосочках ниркових пірамід, який призводить до функціональних і органічних порушень. Його спостерігають у 2–3% хворих на пієлонефрит. Розрізняють первинний та вторинний некроз ниркових сосочків та дві його патогенетичні форми — ішемічну (при порушенні кровообігу мозкової речовини нирки) та інфекційну (виникає при розвитку пієлонефриту). Ускладненням некротичного папіліту може бути форнікальна кровотеча. Процес буває гострим і хронічним. Гострий некроз сосоч­ків проявляється тими ж симптомами, що й гострий пієлонефрит або хронічний пієлонефрит в активній фазі. У 70% пацієнтів відзначають хронічний перебіг захворювання.

Діагностика

Діагностика некротичного папіліту дуже складна у зв’язку з тим, що його клінічна картина практично індентична з проявами пієлонефриту. Некротичний папіліт відрізняється від пієлонефриту наявністю гематурії, виділенням із сечею некротичних мас. Часто спостерігають симптомокомплекс ниркової коліки. Іноді на некротизованому сосочку відкладаються солі та утворюються конкременти. На пізніх стадіях на екскреторній урографії можна виявити зубчасті контури чашечок, кальцифікати у ділянці сосочка і склепіння чашечки, ампутацію чашечок за рахунок набряку та звуження їх просвіту. На УЗД виявляють ознаки пієлонефриту та гетероехогенні ділянки в зоні пірамід нирки. При уретерореноскопії вдається побачити ерозії чашечок, звуження їх просвіту, некротичні зміни у склепіннях сосочків ниркових пірамід.

Лікування

Лікування проводять згідно з принципами лікування пієлонефриту; воно спрямоване на усунення інфекції, відновлення пасажу сечі, дезінтоксикацію, усунення ниркової недостатності та гематурії. За необхідності проводять органозберігаюче оперативне втручання, спрямоване на зупинку профузної гематурії, видалення некротичних мас, відновлення пасажу сечі, за необхідності — декапсуляцію нирки. При тотальному некрозі паренхіми нирки показана нефректомія.

Інфекції сечостатевих шляхів у період вагітності

Асимптомна бактеріурія вагітних

Асимптомну бактеріурію виявляють у вагітних під час профілактичних обстежень. Після виявлення бактеріурії, лейкоцитурії вагітній слід обов’язково повторити лабораторні дослідження сечі після ретельної гігієни зовнішніх статевих органів, оскільки результати аналізів можуть бути хибними внаслідок наявності додаткових виділень. При повторному виявленні патологічних змін у загальному аналізі сечі необхідно виконати бактеріологічне дослідження сечі з метою виявлення ступеня бактеріурії та чутливості мікроорганізмів до антибіотиків.

Виявлену у вагітних асимптомну бактеріурію необхідно усунути із застосуванням антибактеріальної терапії, згідно з настановою Європейської асоціації урологів (European Association of Urology — EAU, 2011) (ступінь доказовості А, рівень доказовості 1а).

На сьогодні EAU рекомендовані наступні антибактеріальні засоби для лікування асимптомної бактеріурії вагітних (ступінь доказовості А):

  • нітрофурани (100 мг кожні 12 год протягом 3–5 днів);
  • амоксицилін (500 мг кожні 8 год протягом 3–5 днів);
  • амоксицилін/клавуланова кислота (500 мг кожні 12 год протягом 3–5 днів);
  • цефалексин (500 мг кожні 8 год протягом 3–5 днів);
  • фосфоміцин (3 г одноразово);
  • сульфаметоксазол/триметоприм (окрім I та III триместрів вагітності).

Ці ж препарати слід застосовувати для лікування гострого циститу вагітних. При лікуванні асимптомної бактеріурії та гострого циститу вагітних слід надавати перевагу короткотривалим курсам (3 дні) антибактеріальної терапії (EAU, 2011) (ступінь доказовості А, рівень доказовості 1а). По завершенні терапії необхідно провести повторні бактеріологічні дослідження сечі та призначити курс профілактики. З профілактичною метою слід застосовувати Канефрон® Н («Bionorica SE», Німеччина) — рослинний препарат зі стандартизованим складом та доказовою базою застосування у клінічній практиці. Канефрон® Н призначають курсом від 4 тиж до 3 міс залежно від особливостей перебігу захворювання та наявності факторів ризику рецидиву.

Гострий пієлонефрит вагітних

Гострий пієлонефрит вагітних — яскравий приклад вторинного обструктивного пієлонефриту. Гострий пієлонефрит відзначають рідше, ніж хронічний запальний процес в активній фазі.

У зв’язку з високою частотою пієлонефриту (≈10% вагітних), а також особливостями його виникнення, клінічного перебігу, діагностики, лікування, наслідків і можливостей профілактики, це захворювання заслуговує окремого опису.

Гострий пієлонефрит вагітних — одне з найчастіших і серйозних ускладнень середини і другої половини вагітності. Частіше він виникає у жінок, які не народжували, ніж при повторних вагітностях. У перших тонус передньої черевної стінки збережений краще і протидіє відхиленню збільшеної матки вперед, що призводить до більшого її тиску на розміщені позаду сечоводи. Окрім того, вагітна матка здебільшого відхилена вправо. Певний несприятливий вплив на СВШ здійснюють зміни гормонального фону вагітних, однак одним лише впливом гормонів на СВШ зазначені особ­ливості гострого пієлонефриту вагітних пояснити неможливо. Очевидно, що гормони вагітності, які діють від самого її початку, у перші місяці впливають на тонус усіх СВШ, але в результаті збільшення матки певну роль відіграють механічні фактори, що порушують відтік сечі з нирок. Оскільки гострий пієлонефрит вагітних розвивається зазвичай у середині або другій половині вагітності, механічний фактор та виникаючу внаслідок цього обструкцію верхніх СВШ вважають визначальними у розвитку захворювання. З обструкцією пов’язане і розширення верхніх відділів СВШ.

Особливості патогенезу захворювання дозволяють стверджувати, що основне значення у виникненні гіпотонії СВШ та порушенні уродинаміки належить нейрогуморальним факторам на тлі механічного натискання збільшеної матки на сечоводи. Гіпотонія сечоводів у поєднанні з їх обструкцією збільшеною маткою призводить до уростазу, застою сечі в сечоводах та мисках нирок і сприяє інфікуванню. Сприятливими для розвитку пієлонефриту факторами є анатомічні особливості (широка коротка уретра, опущення стінок вагіни, нефроптоз).

Симптоматика

Симптоми гострого пієлонефриту вагітних такі ж, як і при вторинному гострому пієлонефриті іншого походження. Захворювання починається гостро, йому часто властивий тяжкий перебіг з інтоксикацією. Клінічна картина складається з болю в ділянці ураженої нирки, гектичної лихоманки, часто відзначають головний біль, загальну слабкість, значне погіршення загального стану, озноб. Іноді наявна симптоматика ниркової коліки. Можливий розвиток уросепсису.

Діагностика

Найбільш ранньою ознакою гострого пієлонефриту вагітних, і такою, яка передує йому, буває асимптомна бактеріурія — поява хвороботворних бактерій у сечі без будь-яких інших ознак захворювання. У цей ранній період хвороби, застосовуючи протимікробне лікування, можна усунути бактеріурію та перервати розвиток хвороби. Для цього жінки, особливо починаючи із середини вагітності, мають регулярно здавати сечу на дослідження, у тому числі на бактеріологічний посів.

Діагноз гострого пієлонефриту вагітній доводиться встановлювати переважно за клінічними, лабораторними ознаками, даними хромоцистоскопії, оминаючи променеві методи діагностики.

В останні роки велике значення в діагностиці гострого пієлонефриту у вагітних, як і інших урологічних захворювань, набуло УЗД, яке нешкідливе і для вагітної, і для майбутньої дитини.

УЗД визначає ступінь розширення ниркової миски, а також дозволяє виявити/виключити вогнищеві гнійно-деструктивні зміни у паренхімі нирки. Одночасно УЗД дає відповіді на запитання акушерського характеру, що важливо і для урологів у оцінці причин і прогнозу захворювання. УЗД та в разі необхідності магнітно-резонансне дослідження рекомендовані EAU (2011) (ступінь доказовості В) для обстеження вагітних завдяки мінімальному впливу цих методик на розвиток плода.

Рентгенологічні та радіоізотопні дослідження протипоказані вагітним у зв’язку з можливістю шкідливого впливу на плід. Небажані також ендоскопічні дослідження.

Лікування

Лікування гострого пієлонефриту вагітних починають із відновлення відтоку сечі з нирки. Для цього застосовують терапію положенням: хворій рекомендують лежати на здоровому боці з припіднятим нижним кінцем ліжка, приймати колінно-ліктьове положення. Іноді вже ця проста процедура приводить до зменшення вираженості гостроти запального процесу в нирці шляхом зниження тиску збільшеної матки на сечовід. Паралельно проводять антибактеріальну терапію, для якої вибирають найменш токсичні антибактеріальні препарати, особ­ливо до 12 тиж вагітності. Після 12 тиж вагітності можна більш широко застосовувати антибактеріальні препарати, зокрема аміноглікозиди. Це пов’язане з тим, що до 12 тиж закінчується закладка основних органів та систем організму плода.

Для лікування гострого пієлонефриту вагітних, згідно з EAU (2011) (ступінь доказовості А), рекомендовано застосовувати:

  • цефтріаксон (1–2 г внутрішньовенно або внутрішньом’язово кожні 24 год);
  • азтреонам (1 г внутрішньовенно кожні 8–12 год);
  • піперацилін/тазобактам (3,375–4,5 г внутрішньовенно кожні 6 год);
  • цефепім (1,0 г внутрішньовенно кожні 12 год);
  • іміпенем/циластатин (500 мг внутрішньовенно кожні 6 год);
  • ампіцилін (2 г внутрішньовенно кожні 6 год);
  • гентаміцин (3–5 мг/кг маси тіла на добу внутрішньовенно у 3 прийоми).

Якщо зазначена консервативна терапія неефективна, а при обстеженні виявлено порушення відтоку сечі з ураженої нирки, здійснюють катетеризацію сечоводу. Зазвичай катетер вдається провести без перешкод через весь сечовід до ниркової миски, причому виділення з нього сечі частими краплинами або навіть струмінцем починається на висоті 13–20 см від сечового міхура, тобто саме над тим рівнем, де матка притискає сечовід до найвужчого кісткового кільця таза.

У більшості вагітних із гострим пієлонефритом за допомогою катетера чи катетера-стента, які залишають у сечоводі на декілька днів, вдається усунути обструкцію верхніх СВШ, досягнути достатньої евакуації сечі, що приводить до стихання запального процесу. Якщо така короткочасна катетеризація ниркової миски не дає ефекту, для більш тривалого дренування застосовують лише катетер-стент. Останній часто доцільно залишати на декілька тижнів після пологів. Якщо і він не забезпечує достатньої евакуації сечі, а миска нирки залишається розширеною, тоді виконують черезшкірну пункційну нефропієлостомію під ультразвуковим наведенням. Лише дуже рідко, коли за допомогою катетера не вдається дренувати верхні відділи СВШ, доводиться проводити оперативне втручання — пієлостомію чи нефропієлостомію. Після пологів мискову норицю заживляють.

Таким чином, навіть гострий пієлонефрит вагітних із тяжким перебігом на сьогодні може бути усунений та не вважається перешкодою до сприятливого завершення вагітності. У більшості жінок фізіологічні зміни з боку СВШ, зумовлені вагітністю, після пологів зникають без будь-яких наслідків. Однак у тих, які перенесли гострий пієлонефрит, порушення уродинаміки не завжди проходять безслідно. Найчастішим наслідком цього захворювання є хронічний пієлонефрит, рідше — СКХ та ін.

Отже вагітні, які перенесли пієлонефрит, значно більше схильні до розвитку ниркових захворювань внаслідок перенесеного тривалого порушення уродинаміки. У 25–30% з них виявляють післяпологовий пієлонефрит, який може розвинутись у перші дні/тижні після пологів, коли тонус СВШ ще не повністю відновлений. В останні роки застосовують поняття «гострий та хронічний пієлонефрит гестаційного періоду», яке включає пієлонефрит, що виникає у період вагітності, пологів та у післяпологовий період.

До факторів ризику післяпологового пієлонефриту відносять:

  • вплив гормонів вагітності (3 міс);
  • дилатацію СВШ (≈1,5 міс);
  • запальні захворювання, перш за все статевих органів;
  • ускладнення післяпологового періоду (гіпотонія матки, кровотеча та ін.).

При післяпологовому пієлонефриті проводять детальне урологічне обстеження, включаючи рентгенологічне і радіоізотопне дослідження, мета якого — визначення стану нирок і СВШ, а також виявлення чи виключення будь-яких інших причин пієлонефриту (аномалій сечової системи, туберкульозу, конкрементів).

Жінки підлягають систематичному диспансерному спостереженню уролога з метою своєчасного виявлення та лікування захворювань СВШ. При появі симптомів гострого пієлонефриту в період вагітності або у післяпологовий період необхідно негайно направити пацієнтку в урологічний стаціонар.

Відзначимо, що гострий пієлонефрит вагітних здійснює негативний вплив на організм не лише матері, але й плода: сприяє розвитку гіпотрофії плода та зменшенню маси тіла новонародженого, підвищує небезпеку мертвонародження.

Профілактика

Заходи, спрямовані на профілактику гострого пієлонефриту вагітних, спрямовані на:

  • превентивне лікування хронічної сечової інфекції;
  • покращання відтоку сечі з нирок за допомогою позиційних вправ (періодичне застосування колінно-ліктьового положення; лежання на боці, протилежному боку переважного розширення ниркової миски, з припіднятим нижним кінцем ліжку). При виконанні цих позиційних вправ важливе значення належить фаховому інструктажу пацієнтки лікарем або акушеркою, які спостерігають вагітну. У всіх зазначених положеннях знижується тиск матки на сечоводи, поліпшується відток сечі, значно зменшується розширення ниркових мисок. Це підтверджується УЗД, під контролем якого бажано проводити профілактику пієлонефриту у вагітних.

Доцільним профілактичним заходом є застосування фітотерапії, особливо стандартизованих фітопрепаратів, що довели свою ефективність та безпеку і відомі великим досвідом застосування у вагітних (наприклад Канефрон® Н).

Хронічний пієлонефрит вагітних

Симптоматика цієї форми пієлонефриту подібна до такої звичайного хронічного пієлонефриту. Для перебігу захворювання характерні періодичні загострення. Підозра на хронічний пієлонефрит є показанням до госпіталізації в урологічний стаціонар з метою проведення детального урологічного обстеження. Необхідно визначити функціональний стан нирок і СВШ, а також виявити або виключити інші причини пієлонефриту — аномалії сечової системи, туберкульоз, конкременти та ін. Враховуючи вагітність, слід за можливістю виключати променеві методи діагностики, обмежуючись цистоскопією, хромоцистоскопією, УЗД.

Лікування та профілактику здійснюють відповідно до принципів лікування звичайного хронічного пієлонефриту, пієлонефриту вагітних, післяпологового пієлонефриту.

Хронічний пієлонефрит

Хронічний пієлонефрит частіше є наслідком гострого, але іноді розвивається неочікувано, поступово. Хронічний пієлонефрит, як і гострий, умовно поділяють на первинний (самостійне захворювання нирки) і вторинний (ускладнення іншого урологічного захворювання); однобічний і двобічний. Двобічне ураження виявляють у ≈30% хворих на хронічний пієлонефрит, що при несприятливому перебігу загрожує розвитком хронічної ниркової недостатності.

Для хронічного пієлонефриту характерна нерівномірність, мозаїчність ураження паренхіми нирки у різних її ділянках. Морфологічна картина різноманітна: на початку захворювання переважає лімфогістіоцитарна інфільтрація, яка поступово заміщується фіброзною тканиною чи піддається гнійному розплавленню. У пізніх стадіях настає загибель функціонуючих елементів ниркової паренхіми, спочатку канальців, потім клубочків. У розвитку хронічного пієлонефриту і рубцевого зморщення важливу роль відіграють міхурово-сечовідні рефлюкси сечі.

Хронічний пієлонефрит зазвичай розвивається лише в одній нирці. Для його розвитку необхідна наявність причинних факторів (інфекція в організмі та СВШ, послаблення імунітету, порушення ниркового кровообігу і лімфообігу, уродинаміки). Сприяти переходу гострого процесу в хронічний можуть супутні захворювання: цукровий діабет, панкреатит, гастрит, коліт та ін. У багатьох пацієнтів при ретельному зборі анамнезу не вдається виявити гострий пієлонефрит у минулому. Первинний процес часто проходить атипово в дитинстві, тому виявити його дуже важко.

Вторинний пієлонефрит — найчастіше ускладнення СКХ. Первинний пієлонефрит сам по собі є сприятливим фактором літогенезу (первинного та рецидивного).

Клінічний перебіг

Клінічна картина хронічного пієлонефриту різноманітна. У фазі активного запалення вона повністю відповідає гострому пієлонефриту.

Ознаки хронічного пієлонефриту досить мізерні, що затрудняє його раннє розпізнавання. Нерідко хворобу виявляють випадково, при обстеженні з іншого приводу. Симптомами захворювання є: загальна слабкість, субфебрильна температура тіла, підвищена втомлюваність, погіршення апетиту, тупий біль у ділянці нирки, дизурія. Нерідко, при вторинному пієлонефриті, його симптоми маскуються за ознаками первинного захворювання. В анамнезі необхідно звернути увагу на ниркову коліку, біль у ділянці нирки, дизурію.

Найчастішою і постійною ознакою хронічного пієлонефриту є зміни в аналізі сечі, які зазвичай виявляють лише при мікроскопічному і бактеріологічному дослідженні.

У клінічному перебігу хронічного пієлонефриту розрізняють фазу активного запалення, латентного перебігу та ремісії. При переході процесу в латентну стадію температура тіла нормалізується, біль зникає, залишається лише незначна бактеріурія (<10 тис. у 1 мл сечі) і лейкоцитурія (до 25 тис. у 1 мл сечі), активні лейкоцити (до 30%) у 50% хворих, клітини Штернгеймера — Мальбіна відсутні. У фазі ремісії ці зміни в сечі відсутні, але можуть знову з’явитися під впливом будь-яких несприятливих факторів (переохолодження, загальні інфекції, запальні вогнища в організмі, порушення уродинаміки). В результаті ремісія може перейти у фазу латентного і навіть активного запалення.

При хронічному пієлонефриті ускладнення можуть бути різноманітними і досить серйозними. У самій нирці результатом можуть бути два різні стани:

  • нефросклерозчастіше розвивається як наслідок латентного перебігу первинного пієлонефриту, без обструкції сечового тракту. У свою чергу, він може ускладнитися нефрогенною гіпертензією, а при двобічному ураженні нирок — хронічною нирковою недостатністю;
  • піонефроз — термінальна стадія гнійно-деструктивного пієлонефриту. У більшості випадків зазначають однобічний процес. Піонефроз частіше виникає при активному вторинному пієлонефриті, який триває в умовах порушеного відтоку сечі, а також при туберкульозі нирки. Нирка значно збільшена, паренхіма її стоншена, на розрізі складається з порожнин, заповнених гноєм, у залишках паренхіми — картина хронічного запалення, склерозу та жирової дистрофії. Фіброзна капсула нирки потовщена, жирова капсула склерозована і щільно зрощена з ниркою. При пальпації нирка збільшена та погано зміщується. Сеча гнійна. Тривалий перебіг хронічного пієлонефриту часто призводить до поширення запально-рубцевого процесу на клітковину, яка оточує судинну ниркову ніжку.

Діагностика

Діагноз хронічного пієлонефриту ґрунтується, головним чином, на результатах лабораторних, рентгенологічних, радіоізотопних досліджень, УЗД. В аналізах сечі виявляють протеїнурію (не вище 1 г/л), лейкоцитурію — в активній фазі з активними лейкоцитами (≥30% у всіх хворих) і клітинами Штернгеймера — Мальбіна (у 50% хворих), бактеріурію (≥100 тис. у 1 мл сечі).

На екскреторній урограмі відзначають зміни конфігурації чашечок нирки, їх колбоподібну форму внаслідок згладжування сосочків пірамід і розширення чашечок, звуження шийок чашечок, некротичні зміни сосочків, зниження тонусу ниркової миски; у пізніх стадіях — значне розширення чашечок за рахунок атрофії та зморщення паренхіми нирки. У зв’язку з цим на екскреторній урограмі значно збільшується відношення площі чашково-мискової системи до площі усієї нирки. Окрім того, у зв’язку з нерівномірним розвитком пієлонефриту в різних ділянках нирки відстань між чашечками і зовнішнім контуром нирки стає неоднаковою.

Проведення УЗД є обов’язковим для хворих із підозрою на хронічний пієлонефрит з метою виявлення самої нирки, її розмірів, стану уродинаміки, ознак пієлонефриту. У фазі ремісії характерні ознаки пієлонефриту відсутні, хоча при зморщуванні нирки можна визначити зменшення розмірів самої нирки та товщини паренхіми. В активній фазі з’являються ознаки, характерні для гострого пієлонефриту. При піонефрозі виникає досить чітка ультразвукова картина. Виявляють збільшену нирку з неоднорідним (гнійним) вмістом, потоншену паренхіму нирки, конкременти, в тому числі рентгеннегативні.

У випадках, коли за даними анамнезу, клініко-лабораторними даними та після аналізу даних рентгенологічних досліджень виникає підозра на латентний перебіг хронічного пієлонефриту, але немає достатньо переконливих доказів, застосовують провокаційні проби (пірогеналову, преднізолонову): вводять в організм препарати, що викликають короткочасну активність процесу. Можна застосовувати для провокації алергени, виділені з бактерій — найчастіших збудників сечової інфекції (Escherichia coli, Staphylococcus, Proteus). Алергічна реакція — антигена з антитілами, що виникає в ураженій нирці, — викликає короткочасні судинні й функціональні зміни за типом туберкулінових проб при туберкульозному ураженні. Місцева реакція на введення алергенів вказує на вид збудника інфекції, а реакція нирок, зареєстрована при лабораторних дослідженнях та радіоізотопній ренографії, свідчить про локалізацію запального процесу саме у нирках, і саме у тій, а не в іншій, нирці при однобічному ураженні.

Радіоізотопні методи дослідження застосовують із метою визначення функціональних змін ураженої нирки і морфологічно-функціонального стану контрлатеральної нирки. Для обстеження хворих та визначення тактики подальшого лікування (консервативне, оперативне) застосовують фармакоренографічні проби із введенням каптоприлу або ксантинолу нікотинату.

Важливу роль у підтвердженні діагнозу пієлонефриту відіграє біопсія нирки. Вона може бути пункційною під ультразвуковим наведенням, але через мозаїчність ураження нирки її інформативність невисока. Тому частіше застосовують інтраопераційну біопсію (під час операції на нирці беруть на дослідження шматочки з різних ділянок органа). Тканину нирки досліджують не лише морфологічно, але й мікробіологічно, що дозволяє підтвердити діагноз, визначити етіологію запального процесу, чутливість мікробів, висіяних безпосередньо з нирки, до антибактеріальних препаратів. Ці дані визначають обсяг і тривалість подальшого лікування.

Інструментальні методи застосовують лише при недостатній інформативності звичайних методів дослідження. При проведенні цистоскопії у пацієнтів з однобічним піонефрозом та збереженим пасажем сечі відзначають виділення із вічка відповідного сечоводу різко каламутної сечі, а часто навіть густого гною, подібного до пасти з тюбика. При хромоцистоскопії для хронічного пієлонефриту характерне запізнення та послаблення інтенсивності забарвлення сечі, яка виділяється із вічка сечоводу ураженої нирки. При піонефрозі індигокармін із ураженої нирки не виділяється. При піонефрозі рентгенконтрастна речовина ураженою ниркою також не виділяється, тож на екскреторній урограмі зображення порожнинної системи цієї нирки відсутнє. Під час ретроградної пієлографії виявляють значну деструкцію ниркової паренхіми у вигляді великих, неправильно-округлої форми порожнин із нерівними контурами.

У диференційній діагностиці хронічного пієлонефриту з хронічним гломерулонефритом, туберкульозом, амілоїдозом нирок, аномаліями нирок тощо застосовують бактеріологічні, імунологічні дослідження і біопсію нирки. У зв’язку з високою частотою хронічного пієлонефриту, скупістю клінічної симптоматики, можливістю тривалого латентного перебігу важливу роль у ранньому розпізнаванні захворювання надають профілактичному обстеженню певних груп населення (діти, особливо дівчатка; вагітні; гінекологічні хворі та жінки, які перенесли ускладнення вагітності або гінекологічні захворювання).

Лікування

При хронічному пієлонефриті лікування становить складну проблему. Необхідно дотримуватися таких принципів:

  • усунення обструкції СВШ та нормалізація нормального пасажу сечі;
  • нормалізація ниркового кровообігу;
  • етіотропність антибактеріальної терапії, обґрунтована даними бактеріологічних досліджень;
  • усунення вогнищ хронічної інфекції;
  • корекція ускладнень пієлонефриту;
  • корекція імунного статусу;
  • корекція супутніх захворювань і симп­томатична терапія.

З метою усунення обструктивної уропатії та нормалізації/відновлення пасажу сечі застосовують зазвичай оперативне чи малоінвазивне лікування (трансуретральна резекція передміхурової залози, відкрита аденомектомія; розсічення шийки сечового міхура при її склерозі; розсічення/видалення стриктур сечоводу або сечівника, видалення конкрементів нирки, сечоводу, сечівника; пластика мисково-сечовідного сегменту і т.п.) Після нормалізації відтоку сечі вдається легко досягти ремісії захворювання без довготривалого антибактеріального лікування.

При хронічному пієлонефриті лікування найчастіше консервативне. Антибактеріальну терапію проводять згідно з тими самими принципами, що і при гострому пієлонефриті — відповідно до виду мікрофлори сечі та її чутливості до антибактеріальних препаратів. При хронічному пієлонефриті частіше застосовують хіміопрепарати (сульфаметоксазол/триметоприм, етазол-натрій, фурагін, фурадонін, фуразолідон, налідиксова кислота, нітроксолін та ін.), ніж антибіотики. Останні обов’язково застосовують лише в активній фазі запалення та з урахуванням результатів бактеріологічного дослідження сечі. В останні роки застосовують такі групи антибіотиків:

  • напівсинтетичні пеніциліни (ампіцилін, амоксицилін, амоксицилін/клавуланова кислота, карбеніцилін);
  • цефалоспорини (цефазолін, цефтріаксон, цефалексин, цефепім);
  • тетрацикліни (доксициклін, тетрациклін);
  • аміноглікозиди (гентаміцин, нетроміцин);
  • макроліди (еритроміцин, азитроміцин);
  • фторхінолони (офлоксацин, ципрофлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, пефлоксацин);
  • карбапенеми (імепенем/циластатин, меропенем).

При частих рецидивах комбінована антибактеріальна терапія необхідна протягом 3–4, а іноді 6 міс. Комбінована терапія потребує чергування прийому антибактеріальних препаратів різних груп.

Окрім антибактеріального, проводять протизапальне лікування, спрямоване на якнайшвидше припинення запального процесу у тканині нирки. Призначають препарати, що покращують кровообіг, мікроциркуляцію, імунний статус, розсмоктування тощо. В окремих випадках необхідне застосування вакцинотерапії. Перевагу надають застосуванню аутовакцин.

Іноді застосовують препарати бактеріо­фагів, які можна поєднувати з антибіотиками. На сьогодні виробляють препарати бактеріофагів проти основних збудників шпитальної інфекції: стрептококовий, стафілококовий, клебсієльозний, синегнійний, протейний, коліфаг.

Важливе значення має усунення вогнищ інфекції в організмі (тонзиліту, карієсу, шкірних гнійничків, кольпіту, сальпінгоофориту та ін.), регуляція діяльності кишечнику. У проміжках між прийомом антибіотиків проводять тривалу фітотерапію як офіцинальними багатокомпонентними фітопрепаратами, так і самостійно приготовленими відварами трав з уроантисептичними властивостями (хвощ польовий, «ведмежі вушка», кукурудзяні рильця, спориш і т.п.). Добре зарекомендував себе в лікуванні хронічного пієлонефриту фітопрепарат Канефрон® Н. Крім здатності пригнічувати інфекцію, Канефрон® Н сприяє відновленню пасажу сечі за рахунок спазмолітичної та м’якої сечогінної дії, запобігає запаленню та має нефропротекторні властивості. Таким чином, він найбільш повно відповідає вимогам щодо комплексної та довготривалої протирецидивної терапії, у тому числі у вагітних.

Наявні докази ефективності вживання журавлини в лікуванні та профілактиці інфекцій СВШ у жінок.

У період ремісії показане санаторно-курортне лікування: Трускавець, Східниця, Желєзноводськ, П’ятигорськ та ін.

При хронічному пієлонефриті часто необхідне одночасне лікування основного захворювання: консервативне чи оперативне. При однобічному хронічному пієлонефриті з переходом у зморщення нирки, ускладненому нефрогенною гіпертензією, нирку видаляють. При піонефрозі необхідна нефректомія у зв’язку із загрозою розвитку уросепсису.

При прогресуванні ниркової недостатності виникає необхідність у проведенні гемодіалізу та підготовці хворого до трансплантації нирки.

Профілактика

Профілактика хронічного пієлонефриту полягає, перш за все, у своєчасному і повноцінному лікуванні інфекцій СВШ, гострого інфекційно-запального процесу в нирці. Не менш важливою є усунення умов, які призводять до виникнення і розвитку захворювання (обструктивної уропатії, хронічних запальних захворювань інших органів і систем). Профілактика прогресування хронічного пієлонефриту можлива лише при постійному спостереженні уролога. Рекомендовані контрольні обстеження не менше ніж 3 рази на рік із визначенням показників загального аналізу сечі, аналізу сечі за Нечипоренком, проведенням бактеріальних посівів сечі. Інформативними є дані УЗД, реносцинтиграфії.

Ксантогрануломатозний пієлонефрит

Ксантогрануломатозний пієлонефрит може бути самостійним захворюванням, але частіше його виявляють у хворих, які неодноразово перенесли активну фазу хронічного пієлонефриту. Характерний грануломатоз з макрофагами, які містять ліпіди (ксантомні клітини). Цей вид пієлонефриту часто поєднується із СКХ, цукровим діабетом. Найчастіше виявляють у осіб середнього віку.

При ксантогрануломатозному пієлонефриті нирка збільшується в розмірах, капсула потовщується, зростається з навколишніми тканинами. У нирці виявляють пухлиноподібні утвори. Процес частіше є дифузним. Періодично в нирці виявляють один/декілька вузлів, які нагадують пухлину. Тому ксантогрануломатозний пієлонефрит часто приймають за злоякісну пухлину і помилково виконують радикальну нефректомію.

Симптоматика та діагностика

На жаль, ксантогрануломатозний пієлонефрит практично не має специфічних проявів. Зазвичай відзначають схуднення, анемію, біль у поперековій ділянці, артеріальну гіпертензію, лейкоцитоз, гематурію, лейкоцитурію, порушення функції нирки. Діагностика надзвичайно складна. Практично не вдається встановити діагноз до операції. У сечі та крові виявляють ознаки запального процесу, в анамнезі — тривалий перебіг хронічного пієлонефриту або СКХ. Єдине дослідження, яке наводить на думку щодо наявності ксантогрануломатозного пієлонефриту — цитологічне дослідження сечі. При ньому виявляють специфічні ксантомні клітини. На екскреторній урографії, КТ та УЗД характерні для ксантогрануломатозного пієлонефриту зміни відсутні. Для встановлення заключного діагнозу при наявності пухлиноподібного утвору в нирці та ксантомних клітин в сечі інформативною є біопсія цього утворення.

Лікування

При повному руйнуванні нирки необхідно проводити нефректомію. В деяких випадках доцільною є енуклеація вузлів ксантомних гранульом у межах здорових тканин. Протизапальна й антибактеріальна терапія така ж, як і при хронічному пієлонефриті. Необхідний диспансерний нагляд уролога.

Перинефрит

Перинефрит — запалення фіброзної капсули нирки — може бути первинним і вторинним, одно- і двобічним, ексудативним та продуктивним. Перинефрит зазвичай виникає внаслідок ураження запальним процесом паренхіми нирки або паранефральної клітковини. Первинний перинефрит трапляється вкрай рідко.

При ексудативному перинефриті відбувається накопичення ексудату між паренхімою і капсулою нирки. Ексудат може нагноюватися, під фіброзною капсулою нирки можуть утворюватися множинні абсцеси. При продуктивному перинефриті відбувається потовщення фіброзної капсули та її зморщення, внаслідок чого стискається паренхіма нирки.

Симптоматика

Клінічна картина ексудативного перинефриту така ж сама, як і при гострому піє­лонефриті. Характерне підвищення температури тіла до 39–40 ˚С, різкий початок захворювання, озноб, загальна слабкість. Стан хворого може бути тяжким. При пальпації нирки часто відзначають локальну болючість, напруження м’язів передньої черевної стінки та поперекової ділянки. Симптом Пастернацького позитивний або різко позитивний. У загальному аналізі крові відзначають лейкоцитоз зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, характерна висока ШОЕ. В аналізі сечі патологічні зміни зазвичай незначні.

Продуктивний паранефрит у більшості випадків проявляється постійним тупим ниючим болем у поперековій ділянці. У загальному аналізі крові відзначають лейкоцитоз, підвищену ШОЕ, часто в сечі відсутні патологічні зміни або вони незначні. При пальпації визначають незначну болючість нирки. Симптом Пастернацького слабопозитивний. Дуже часто відбувається хронізація процесу.

Діагностика

Діагностика ексудативного перинефриту не є складною у зв’язку з широким застосуванням сучасних методів дослідження. За даними УЗД, які порівняльні із клінічною картиною, можна легко визначити наявність ексудату або абсцесів між паренхімою та фіброзною капсулою. З цією ж метою застосовують КТ. На оглядовій урограмі тінь поперекового м’яза на боці ураження не визначається. За даними екскреторної урографії, часто відмічають зниження функції нирок, а в деяких випадках — деформацію чашечок.

При продуктивному перинефриті діагностика складна і ґрунтується на даних оглядової та екскреторної урографії, УЗД, лабораторних і радіонуклідних методів обстеження. У деяких випадках для встановлення діагнозу показана пункційна біопсія фіброзної капсули і паренхіми нирки з подальшим гістологічним дослідженням матеріалу.

Диференційну діагностику проводять із туберкульозом, пієлонефритом та паранефритом.

Лікування

При гнійно-ексудативному перинефриті лікування є лише хірургічним і полягає у розрізанні та дренуванні абсцесів та декапсуляції нирки. При продуктивному перинефриті необхідно проводити протизапальне лікування. За відсутності ефекту та збереженій функції нирки проводять декапсуляцію нирки. У разі відсутності функції нирки показана нефректомія. За виникнення порушення відтоку сечі необхідне накладення нефростомічного дренажу.

Паранефрит

Паранефрит — запалення навколониркової жирової клітковини — може бути первинним, коли при здоровій нирці інфекція потрапляє у паранефрій із будь-якого віддаленого гнійного вогнища в організмі (панарицій, тонзиліт та ін.). Вторинний паранефрит розвивається як ускладнення гнійно-запального процесу в нирці (апо­стематозний пієлонефрит, карбункул нирки, піонефроз). До розвитку паранефриту можуть призвести деякі запальні захворювання, які локалізуються в сусідніх органах. Іноді паранефрит виникає після операцій на нирці. Після травми нирки причиною розвитку паранефриту може бути нагноєння гематоми.

Паранефрит може бути гострим і хронічним: гострий частіше буває серозним, а потім гнійним; хронічний — фіброзним із розвитком рубцевої тканини. За локалізацією розрізняють передній, задній, верхній, нижній і тотальний паранефрит, причому частіше спостерігають задній.

Ознаки гострого паранефриту досить виражені: біль у ділянці нирки, викривлення хребта у протилежний бік, згладженість талії на боці ураження, біль у ділянці попереку при згинанні ноги у кульшовому суглобі, підвищення температури тіла, озноб, тяжкий загальний стан. При хронічному паранефриті всі симптоми згладжені, температура тіла субфебрильна чи нормальна.

Діагностика

Діагноз ґрунтується на вищеописаних симптомах, результатах об’єктивного обстеження, а також даних рентгенологічного, лабораторного дослідження та УЗД. В аналізі сечі при нирковому генезі паранефриту виявляють виражену лейкоцитурію, гематурію, бактеріурію. Характерні лейкоцитоз у крові, підвищення ШОЕ. На оглядовій урограмі виявляють стертості контурів нирки і поперекового м’яза, сколіоз поперекового відділу хребта. За даними екскреторної урографії, на вдиху та видиху виявляють відсутність/обмеженість дихальної рухливості нирки. При рентгеноскопії органів грудної клітки можна виявити обмеження рухливості купола діафрагми, реактивний випіт у плевральній порожнині.

УЗД здатна виявити порожнину з рідким вмістом біля нирки. При хронічному паранефриті УЗД дає можливість бачити неоднорідну структуру паранефральної клітковини. У деяких випадках необхідне проведення пункції під ультразвуковим контролем з діагностичною та лікувальною метою. Більш детальну інформацію отримують за допомогою КТ.

Лікування

При гострому серозному паранефриті показане консервативне лікування: масивні дози антибіотиків згідно із чутливістю флори, виділеної з сечі та дезінтоксикаційна терапія. У більшості випадків виздоровлення настає без оперативного втручання.

При гострому гнійному паранефриті лікування оперативне — люмботомія, розрізування і дренування гнійних порожнин. Якщо паранефрит є ускладненням піонефрозу, необхідне виконання нефректомії з дренуванням заочеревинного простору. Після операції проводять антибактеріальну і дезінтоксикаційну терапію. В ослаблених хворих із високим ризиком оперативного втручання може бути здійснена черезшкірна пункція та дренування гнійної навколониркової порожнини під ультразвуковим наведенням.

При хронічному паранефриті лікування переважно консервативне (антибактеріальні засоби, протизапальні препарати, фізіотерапія, розсмоктуючі засоби). У деяких випадках виконують оперативне лікування — видалення склерозованої паранефральної клітковини в ділянці миски, верхньої ⅓ сечоводу, воріт нирки з подальшою консервативною терапією. У ході операції необхідно якомога повніше видалити змінені тканини навколо нирки та сечоводу.

Одержано 16.07.2014


Издательство МОРИОН morion.ua АПТЕКА online apteka.ua Фармстандарт pharmstandart.com.ua Компендиум compendium.com.ua