Фармакоэкономический анализ применения инсулина гларгин при сахарном диабете 2-го типа в условиях реальной клинической практики в Украине

УДК 616.379-008.64:616-08-039.78+616-08-035

Введение

Сахарный диабет (СД) — общемировая медико-социальная проблема. Несмотря на усилия медицинской науки и практики, государственных органов здравоохранения и общественных организаций, остановить рост этого заболевания пока не удается. В Украине заболеваемость СД имеет стойкую тенденцию к повышению: в 2012 г. общее количество больных составило >1 млн 330 человек. При этом 212 тыс. больных, из которых 8 тыс. детей, нуждаются в инсулинотерапии (УНІАН, 2013). СД занимает лидирующее место среди причин слепоты, повышает риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда в 2, патологии почек — в 17, гангрены нижних конечностей — в 20 раз.

753СД и его осложнения являются не только медицинской, но и экономической проблемой. Затраты на лечение таких паци­ентов в странах Европейского Союза составляют около 90 млрд евро/год, при этом на одного больного приходится 2–3 тыс. евро (European Union, 2012). В США в 2007 г. экономическое бремя СД составило 176 млрд дол., а уже в 2012 г. превысило 245 млрд, в том числе 176 млрд прямых медицинских затрат и 69 млрд — потерь за счет снижения трудоспособно­сти пациентов (American Diabetes Association, 2008; 2013). В нашей стране на лечение больных СД выделяют значительно более скромные средства. Так, бюджет Украины на 2012 г. предусматривал с этой целью примерно 520 млн грн., то есть около 4 тыс. грн. на одного пациента, преимущественно на обеспечение инсулином (Мищенко Н., 2012).

Растущее медико-социальное и экономическое бремя СД обусловливает настоятельную необходимость осуществления мер, направленных на профилактику возникновения и прогрессирования этого заболевания. Мировая практика убедительно доказала важную роль эффективного и долгосрочного гликемического контроля у больных СД. Такой контроль позволяет отсрочить развитие осложнений СД, снизить их частоту, уменьшить тяжесть, прогрессирование и существенно снизить как индивидуальные, так и государственные расходы (UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, 1998).

В соответствии с современными клиническими рекомендациями, больным СД 2-го типа, у которых не удается достичь нормализации углеводного обмена путем коррекции образа жизни и терапии пер­оральными гипогликемизирующими препаратами (ПГП), показана инсулинотерапия (Inzucchi S.E. et al. 2012; Herman W.H., 2013). Согласно данным Британского проспективного исследования по изучению СД (UKPDS), через 10–12 лет с момента развития заболевания в лечении инсулином нуждаются около 80% пациентов, что обусловлено снижением секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы приблизительно на 4% в год (UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group 1998; Маньковский Б.Н., Жердева Н.Н., 2013).

Существующие методики предполагают коррекцию базальной гликемии либо препаратами инсулина средней продолжительности действия (нейтральный протамин Хагедорна (НПХ)-инсулин), либо длительно действующими аналогами человеческого инсулина (инсулин гларгин, инсулин детемир). Во многочисленных клинических исследованиях показано, что аналоги инсулина длительного действия позволяют достичь максимальной имитации физиологической секреции инсулина (беспиковый профиль, действие в течение полных суток), минимальных суточных колебаний уровня глюкозы в плазме крови и, следовательно, наименьшего риска развития осложнений СД (Rosenstock J. et al. 2001; Hollander P. et al. 2008; Vaag A., Lund S.S., 2012). По сравнению с НПХ-инсулином инсулины гларгин и детемир обеспечивают более выраженный гликемический контроль, более низкую частоту развития гипогликемических состояний, относительно свободный образ жизни и, следовательно, более высокое качество жизни (Fischer J.S. et al., 2004; Rosenstock J.et al., 2005; Schreiber S.A., Russmann A., 2006; Siegmund T. et al., 2007). В экономически развитых странах за последнее десятилетие отмечают четкое увеличение доли аналогов инсулина в общей структуре потребления препаратов инсулина (Hampp C. et al., 2014). Основанием для их широкого применения наряду с доказательствами высокой эффективности и безопасности являются результаты фармакоэкономического анализа, подтверждающего их экономическую целесообразность (Warren E. et al., 2004; Levin P., 2008). Сдержанное назначение аналогов инсулина в нашей стране обусловлено их более высокой, по сравнению с НПХ-инсулинами стоимостью. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Украины от 21.12.2012 г. № 1118 «Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Цукровий діабет 2-го типу», инсулинотерапию необходимо начинать с введения базального инсулина перед сном или 2 раза в сутки при необходимости. Рассматривать как альтернативу аналог инсулина пролонгированного действия можно, если:

  • требуется помощь опекуна или врача для введения инсулина, а применение аналога могло бы сократить частоту инъекций с 2 до 1 раза в сутки;
  • образ жизни пациента ограничивают регулярные эпизоды симптоматической гипогликемии;
  • пациенту 2 раза в сутки необходимы инъекции НПХ-инсулина в комбинации с ПГП;
  • пациент не может использовать устройство для введения НПХ-инсулина.

Помимо стоимости, сдерживающим моментом более широкого применения аналогов инсулина в Украине является отсутствие фармакоэкономических исследований, основанных на отечественном опыте их применения в реальной клинической практике у больных СД 2-го типа.

Клинико-экономическая целесообразность перевода больных СД 2-го типа с НПХ-инсулина на инсулин гларгин

Нами проведена оценка клинико-экономической целесообразности перевода пациентов с СД 2-го типа с НПХ-инсулина на инсулин гларгин в условиях повседневной клинической практики в Украине.

Объектом сравнительной клинико-экономической оценки применения в повседневной клинической практике у пациентов с СД 2-го типа двух различных схем инсулинотерапии стали материалы ретроспективного наблюдательного исследования IDEAL, проведенного в период 01.08–06.12.2011 г. на базе 30 украинских клинических центров. В анализ включены данные 349 больных СД 2-го типа, в течение 4–6 мес получавших НПХ-инсулин. В 1-ю (активную) группу вошли 216 пациентов, переведенных на инсулин гларгин (Лантус®, «Санофи»), во 2-ю (контрольную) — 133 пациента, продолживших лечение НПХ-инсулином. Клинико-демографическая характеристика пациентов сравниваемых групп приведена в табл. 1.

Таблица 1 Сравнительная характеристика показателей групп
в начале исследования
Показатель Группа p
1-я (n=216) 2-я (n=133)
Средний возраст, лет (М±m) 57,66±16,28 58,56±15,70 >0,05
Пол, n (%) Мужской 117 (54,17) 49 (36,84) >0,05
Женский 99 (45,83) 84 (63,16) >0,05
Средний уровень HbA1с, % (М±m) 9,79±1,8 9,32±1,77 <0,025
Средняя длительность заболевания, лет (М±m) 10,22±6,43 10,46±6,08 <0,05
ПГП, n (%) глибенкламид 4 (1,85) 5 (3,74)
глимепирид 76 (52,31) 37 (27,82)
гликлазид 20 (9,26) 14 (10,53)
метформин 133 (61,57) 90 (67,67)
репаглинид 3 (1,39) 4 (3,00)
Предшествующая терапия НПХ-инсулином, n (%) Количество инъекций в сутки 1 14 (14,29) 39 (29,32)
2 84 (85,71) 94 (70,68)
Здесь и далее: HbA1с (glycated hemoglobin) – гликозилированный гемоглобин.

Больные обеих групп продолжали принимать ПГП, дозы которых оставались стабильными в течение всего периода наблюдения. Результаты лечения оценивали через 6 мес. Клиническую эффективность различных вариантов инсулинотерапии оценивали по динамике уровня HbA1c (первичный критерий эффективности). Вторичными критериями эффективности лечения служили данные о динамике уровня глюкозы в плазме крови натощак (ГПКН), а также о дозе инсулина в конце исследования, количестве эпизодов гипогликемии и дней нетрудоспособности.

Фармакоэкономический анализ применения двух схем терапии проводили с помощью анализа затраты — эффективность (cost — effectiveness analysis), позволяющего одновременно оценивать как стоимость альтернативных методов лечения, так и их эффективность (Levin H.M., McEwan P.J., 2001; Яковлєва Л.В. та спів­авт., 2009). Перед началом анализа, согласно этому методу, с учетом особенностей каждого конкретного заболевания выбирают клинически значимый критерий эффективности лечения, например количество выздоровевших пациентов; количество пациентов, у которых удалось избежать развития осложнений; количество предупрежденных рецидивов и др. Далее для каждой из сравниваемых схем лечения рассчитывают коэффициент эффективности затрат (КЭЗ). Он показывает стоимость выбранной единицы эффективности — величину затрат, необходимых для того, чтобы вылечить одного больного (предупредить развитие осложнений у одного больного или предупредить один рецидив заболевания и др. — в зависимости от выбранного критерия эффективности). Чем меньше КЭЗ, тем меньше затраты на достижение желаемого клинического результата, а, следовательно, метод лечения более выгоден с экономической точки зрения.

Расчеты КЭЗ проводят по формуле:

где ЭЗ — экономические затраты, связанные с лечением больного; ЭЛ — эффективность лечения, выраженная в единицах, которые соответствуют выбранным критериям терапии.

В текущем исследовании в качестве основного критерия эффективности рассматривали количество больных, у которых в результате лечения удалось достичь целевого уровня HbA1c (6,5–7,5%). Соответственно КЭЗ — это стоимость достижения целевого уровня HbA1c у одного больного.

Также рассчитывали следующие фармакоэкономические показатели:

  • количество пациентов, нуждающихся в лечении (КПНЛ), то есть количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы достичь одного благоприятного исхода (в нашем исследовании — целевого уровня HbA1c). Рассчитывается по формуле:

где p1−p2 — разница абсолютного риска получения результата (чем выше КПНЛ, тем менее эффективно лечение) (Hutton J., 2010);

  • прогнозируемая стоимость достижения компенсации (ПСДК) (целевого уровня HbA1c у одного пациента) — рассчитывается как произведение стоимости лечения одного больного на КПНЛ;
  • коэффициент эффективности вложений — отношение затрат на лечение пациентов, у которых удалось достичь желаемых результатов, к затратам на лечение тех больных, у которых желаемого результата достичь не удалось (Аметов А.С., Белоусов Д.Ю., 2012).

Источники данных для моделирования затрат на лечение

При проведении фармакоэкономических расчетов учитывали затраты на инсулин, иглы, шприцы, скарификаторы, тест-полоски, стоимость которых определена как оптовая (без учета розничной торговой надбавки) цена дистрибьютора БаДМ. По данным «Еженедельника АПТЕКА», по состоянию на 01.02.2014 г. стоимость НПХ-инсулина рассчитывали как среднюю стоимость всех представленных в Украине препаратов с учетом частоты применения каждого из них.

Потери государством ВВП вследствие временной утраты трудо­спо­соб­ности больных СД за период исследования и средние выплаты государства по листу нетрудоспособности рассчитывали, исходя из величины средней заработной платы и данных о производительности труда за один рабочий день в Украине за 2012 г. (Державна служба статистики України, 2012).

Статистический анализ проведен с помощью методов описательной статистики (параметрические и непараметрические методы) с уровнем значимости ≥95%.

Клиническая оценка

Анализ данных наблюдательного исследования по основному критерию эффективности (динамике HbA1c) и уровню ГПКН показал преимущества инсулина гларгин перед НПХ-инсулином в отношении влияния на углеводный обмен. Так, исходный уровень HbA1c превышал значение 7,5 у 95,4% пациентов, получавших инсулин гларгин, и у 87,2% — НПХ- инсулин. По окончании исследования уровня HbA1c 6,5–7,5% достигли 46,3 и 21,1% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. В группе получавших инсулин гларгин у статистически значимо большего количества пациентов, в сравнении с получавшими НПХ-инсулин, достигнуто снижение уровня ГПКН (до 5,5–7,5 ммоль/л) (табл. 2).

Таблица 2 Динамика показателя HbA1c и уровня ГПКН у пациентов с СД 2-го типа на фоне применения инсулина гларгин и НПХ-инсулина
Уровень Исходный уровень Окончание исследования
Группа Группа
1-я, n (%) 2-я, n (%) 1-я, n (%) 2-я, n (%)
HbA1с, %
≤6,5 2 (0,9) 0 7 (3,2)*, ** 1 (0,7)
6,5–7,5 8 (3,7) 17 (12,8) 100 (46,3)*, ** 28 (21,1)
≥7,5 206 (95,4) 116 (87,2) 109 (50,5)*, ** 104 (78,1)
ГПКН, ммоль/л
≤5,5 5 (2,3) 2 (1,5) 15 (6,9)* 7 (5,3)*
5,5–7,0 14 (6,5) 15 (11,3) 87 (40,3)*, ** 28 (21,1)
≥7,0 197 (91,2) 116 (87,2) 114 (52,8)*, ** 98 (73,6)
*p<0,05 — достоверность различий внутри групп по сравнению с исходным показателем; **p<0,05 — достоверность различий между группами.

По окончании исследования средняя доза применяемого инсулина гларгина составила 28,44±0,71 МЕ, НПХ-инсулина — 35,65±1,37 МЕ (p<0,05).

Общее количество всех случаев симп­томатической гипогликемии, отмеченное у всех пациентов в течение последнего 1 мес ретроспективного исследования, составило 361, включая 90 случаев документированной, 90 — ночной, 9 — тяжелой гипогликемии (табл. 3). Явления гипогликемии отсутствовали у 156 (72,22%) и 55 (41,35%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно (p<0,05).

Таблица 3 Частота развития симптоматической гипогликемии у пациентов с СД 2-го типа на фоне применения инсулина гларгин и НПХ-инсулина
в течение последнего 1 мес лечения, n (%)
Симптоматическая гипогликемия Группа Всего
1-я 2-я
Все случаи 137 (37,96)* 224 (62,04) 361 (100)
Документированная гипогликемия 32 (35,56)* 58 (64,44) 90 (100)
Ночная гипогликемия 12 (13,33)* 78 (86,67) 90 (100)
Тяжелая гипогликемия 2 (22,22)* 7 (77,78) 9 (100)
*p=0,0001 — в сравнении с данными группы участников, применявших НПХ-инсулин.

Перевод на терапию инсулином гларгин привел к уменьшению количества дней нетрудоспособности на 1 пациента в месяц: 0,19 и 0,35 в 1-й и 2-й группах соответственно (p<0,05). Анализ внутри групп показал, что среди получавших инсулин гларгин 87,87% пациентов были нетрудоспособны в течение 1–14 дней и 12,12% — в течение 15–29 дней (p<0,05). В группе участников, получавших НПХ-инсулин, нетрудоспособность в течение 1–14 дней отмечена у 60,71%; в течение 15–29 дней — у 39,28% пациентов.

В 1-й группе за период исследования госпитализировано 17 (7,87%), во 2-й — 14 (10,53%) пациентов (p>0,05). Средняя продолжительность госпитализации составила 12,18±2,16 и 14,36±3,77 сут соответственно (p>0,05).

Таким образом, показатели компенсации СД 2-го типа после 6-месячного перио­да лучше у применявших инсулин гларгин (с учетом уровня конечного HbA1с, разницы HbA1с и ГПКН) в сравнении с НПХ-инсулином. Достижение компенсации СД 2-го типа после приема инсулина гларгин ассоциировано с меньшим количеством дневных доз инсулина, более редким развитием гипогликемических состояний и уменьшением количества дней нетрудоспособности.

Экономическая оценка

Утилитарная стоимость инсулина гларгин (стоимость 1 МЕ инсулина) выше, чем НПХ-инсулина, в 3,8 раза (табл. 4). С учетом результатов наблюдательного исследования о величине средней суточной дозы инсулина, количестве используемых игл, шприцев, скарификаторов, тест-полосок, отношение между суммарными затратами на терапию инсулином гларгин и НПХ-инсулином оказалось меньшим, чем таковое утилитарной стоимости препаратов, и составило 1,8 раза.

Таблица 4 Результаты фармакоэкономической оценки применения инсулина гларгин и НПХ-инсулина у пациентов с СД 2-го типа
Показатель Группа
1-я 2-я
Стоимость упаковки, грн. 916,1 238,2
Средняя доза к концу исследования, МЕ/сут на 1 пациента 28,44±0,71 35,65±1,37
Стоимость средней дозы, грн./сут на 1 пациента 17,37 6,25
Суммарная стоимость инсулинотерапии за период исследования (включая стоимость игл, шприцев, скарификаторов, тест-полосок), грн. на 1 пациента 4 557,60 2 478,60
Эффективность терапии (доля больных, у которых за период лечения достигнут уровень HbA1c в диапазоне 6,5–7,5%), % 42,6 8,3
КЭЗ, грн./1 ед. эффективности 10 698,59 29 862,65
КПНЛ 2,35 12,05
ПСДК в течение 6 мес (грн.) 10 710,36 29 867,13
Коэффициент эффективности вложений 0,74 0,09
Потери ВВП вследствие временной утраты трудоспособности за период исследования (грн. на 1 пациента) 140,59 258,97
Затраты на оплату листов нетрудоспособности за период исследования (грн. на 1 пациента) 164,22 302,51

Основой фармакоэкономического анализа является положение о том, что стоимость альтернативных схем лечения необходимо рассматривать в комплексе с их эффективностью. Установленная в наблюдательном исследовании значительная разница в эффективности двух схем инсулинотерапии проявилась существенными различиями показателя затраты — эффективность. В группе получавших инсулин гларгин этот показатель составил 10 698,59 грн./1 ед. эффективности (на одного больного, у которого достигнут целевой уровень HbA1c в диапазоне значений 6,5–7,5%), в группе НПХ-инсулина — 29 862,65 грн./1 ед. эффективности, то есть в 2,8 раза выше (р<0,001). Таким образом, в текущем исследовании ключевой фармакоэкономический показатель затраты — эффективность убедительно свидетельствует о большей экономичности применения инсулина гларгин по сравнению с НПХ-инсулином.

Экономические преимущества инсулина гларгин по сравнению с НПХ- инсулином, согласно показателю затраты — эффективность, подтверждены показателями: КПНЛ, ПСДК, коэффициентом эффективности вложений.

Показатель КПНЛ, отражающий количество больных, которых необходимо пролечить в течение периода наблюдения, чтобы достичь компенсации у одного пациента, для инсулина гларгин составил 2,35, для НПХ-инсулина — 12,05. Соответственно ПСДК уровня HbA1c у одного пациента за период наблюдения составил при применении инсулина гларгин — 10710,36 грн., НПХ-инсулина — 29867,13 грн. (то есть в 2,8 раза меньше).

Коэффициент эффективности вложений при терапии инсулином гларгин почти на порядок выше, чем у НПХ-инсулина, и составляет 0,74. Это значит, что отдача от каждой вложенной в терапию 1 грн. составляет 74 коп., соответственно для НПХ-инсулина — лишь 9 коп.

Экономические потери государства (потери ВВП) за период исследования вследствие временной утраты трудоспособности в группе участников, получавших инсулин гларгин, были в 1,85 раза меньше, чем в группе НПХ-инсулина, составив 140,59 и 258,97 грн. соответственно.

Затраты государства на оплату листов нетрудоспособности из расчета на 1 человека в группе получавших инсулин гларгин были в 1,8 раза меньше, чем в группе НПХ-инсулина, и составили соответственно 164,22 и 302,51 грн.

Полученные результаты клинико-экономического анализа относительно экономической целесообразности перехода на инсулин гларгин в условиях реальной клинической практики в Украине подтверждены результатами исследований, проведенных в других странах (Brändle M. et al., 2007; Clissold R., Clissold S., 2007; Grima D.T. et al., 2007; McEwan P. et al., 2007; Белоусов Д.Ю., 2008; Аметов А.С., Бело­усов Д.Ю., 2012).

Выводы

1. Результаты проведенного клинико-экономического анализа показали клинические преимущества и экономическую целесообразность применения у пациентов с СД 2-го типа инсулина гларгин (Лантус®) в сравнении с НПХ-инсулином.

2. Несмотря на более высокую утилитарную стоимость инсулина гларгин по сравнению с НПХ-инсулином, он имеет экономические преимущества перед последним по таким параметрам:

  • в 2,8 раза ниже КЭЗ;
  • в 2,8 раза ниже ПСДК в течение 6 мес;
  • в 8 раз выше коэффициент эффективности вложений.

3. Применение инсулина гларгин у пациентов с СД 2-го типа также позволяет в 1,8 раза снизить потери государства вследствие временной утраты больными трудоспособности и оплаты им листов нетрудоспособности.

4. Полученные результаты полностью соответствуют опыту ведущих стран Европы, США и Канады и подтверждают, что в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения принятие решения о внедрении и распространении того или иного альтернативного варианта терапии любого заболевания, в особенности такого, как СД, помимо клинических данных должно основываться на результатах фармакоэкономического анализа.

Список использованной литературы

Получено 08.12.2014
UA.GLA.14.12.02

Издательство МОРИОН morion.ua АПТЕКА online apteka.ua Фармстандарт pharmstandart.com.ua Компендиум compendium.com.ua