О нас

Фармакоэкономический анализ применения инсулина гларгин при сахарном диабете 2-го типа в условиях реальной клинической практики в Украине

УДК 616.379-008.64:616-08-039.78+616-08-035

Введение

Сахарный диабет (СД) — общемировая медико-социальная проблема. Несмотря на усилия медицинской науки и практики, государственных органов здравоохранения и общественных организаций, остановить рост этого заболевания пока не удается. В Украине заболеваемость СД имеет стойкую тенденцию к повышению: в 2012 г. общее количество больных составило >1 млн 330 человек. При этом 212 тыс. больных, из которых 8 тыс. детей, нуждаются в инсулинотерапии (УНІАН, 2013). СД занимает лидирующее место среди причин слепоты, повышает риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда в 2, патологии почек — в 17, гангрены нижних конечностей — в 20 раз.

753СД и его осложнения являются не только медицинской, но и экономической проблемой. Затраты на лечение таких паци­ентов в странах Европейского Союза составляют около 90 млрд евро/год, при этом на одного больного приходится 2–3 тыс. евро (European Union, 2012). В США в 2007 г. экономическое бремя СД составило 176 млрд дол., а уже в 2012 г. превысило 245 млрд, в том числе 176 млрд прямых медицинских затрат и 69 млрд — потерь за счет снижения трудоспособно­сти пациентов (American Diabetes Association, 2008; 2013). В нашей стране на лечение больных СД выделяют значительно более скромные средства. Так, бюджет Украины на 2012 г. предусматривал с этой целью примерно 520 млн грн., то есть около 4 тыс. грн. на одного пациента, преимущественно на обеспечение инсулином (Мищенко Н., 2012).

Растущее медико-социальное и экономическое бремя СД обусловливает настоятельную необходимость осуществления мер, направленных на профилактику возникновения и прогрессирования этого заболевания. Мировая практика убедительно доказала важную роль эффективного и долгосрочного гликемического контроля у больных СД. Такой контроль позволяет отсрочить развитие осложнений СД, снизить их частоту, уменьшить тяжесть, прогрессирование и существенно снизить как индивидуальные, так и государственные расходы (UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group, 1998).

В соответствии с современными клиническими рекомендациями, больным СД 2-го типа, у которых не удается достичь нормализации углеводного обмена путем коррекции образа жизни и терапии пер­оральными гипогликемизирующими препаратами (ПГП), показана инсулинотерапия (Inzucchi S.E. et al. 2012; Herman W.H., 2013). Согласно данным Британского проспективного исследования по изучению СД (UKPDS), через 10–12 лет с момента развития заболевания в лечении инсулином нуждаются около 80% пациентов, что обусловлено снижением секреции инсулина β-клетками поджелудочной железы приблизительно на 4% в год (UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group 1998; Маньковский Б.Н., Жердева Н.Н., 2013).

Существующие методики предполагают коррекцию базальной гликемии либо препаратами инсулина средней продолжительности действия (нейтральный протамин Хагедорна (НПХ)-инсулин), либо длительно действующими аналогами человеческого инсулина (инсулин гларгин, инсулин детемир). Во многочисленных клинических исследованиях показано, что аналоги инсулина длительного действия позволяют достичь максимальной имитации физиологической секреции инсулина (беспиковый профиль, действие в течение полных суток), минимальных суточных колебаний уровня глюкозы в плазме крови и, следовательно, наименьшего риска развития осложнений СД (Rosenstock J. et al. 2001; Hollander P. et al. 2008; Vaag A., Lund S.S., 2012). По сравнению с НПХ-инсулином инсулины гларгин и детемир обеспечивают более выраженный гликемический контроль, более низкую частоту развития гипогликемических состояний, относительно свободный образ жизни и, следовательно, более высокое качество жизни (Fischer J.S. et al., 2004; Rosenstock J.et al., 2005; Schreiber S.A., Russmann A., 2006; Siegmund T. et al., 2007). В экономически развитых странах за последнее десятилетие отмечают четкое увеличение доли аналогов инсулина в общей структуре потребления препаратов инсулина (Hampp C. et al., 2014). Основанием для их широкого применения наряду с доказательствами высокой эффективности и безопасности являются результаты фармакоэкономического анализа, подтверждающего их экономическую целесообразность (Warren E. et al., 2004; Levin P., 2008). Сдержанное назначение аналогов инсулина в нашей стране обусловлено их более высокой, по сравнению с НПХ-инсулинами стоимостью. В соответствии с приказом Министерства здравоохранения Украины от 21.12.2012 г. № 1118 «Уніфікований клінічний протокол первинної та вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги. Цукровий діабет 2-го типу», инсулинотерапию необходимо начинать с введения базального инсулина перед сном или 2 раза в сутки при необходимости. Рассматривать как альтернативу аналог инсулина пролонгированного действия можно, если:

  • требуется помощь опекуна или врача для введения инсулина, а применение аналога могло бы сократить частоту инъекций с 2 до 1 раза в сутки;
  • образ жизни пациента ограничивают регулярные эпизоды симптоматической гипогликемии;
  • пациенту 2 раза в сутки необходимы инъекции НПХ-инсулина в комбинации с ПГП;
  • пациент не может использовать устройство для введения НПХ-инсулина.

Помимо стоимости, сдерживающим моментом более широкого применения аналогов инсулина в Украине является отсутствие фармакоэкономических исследований, основанных на отечественном опыте их применения в реальной клинической практике у больных СД 2-го типа.

Клинико-экономическая целесообразность перевода больных СД 2-го типа с НПХ-инсулина на инсулин гларгин

Нами проведена оценка клинико-экономической целесообразности перевода пациентов с СД 2-го типа с НПХ-инсулина на инсулин гларгин в условиях повседневной клинической практики в Украине.

Объектом сравнительной клинико-экономической оценки применения в повседневной клинической практике у пациентов с СД 2-го типа двух различных схем инсулинотерапии стали материалы ретроспективного наблюдательного исследования IDEAL, проведенного в период 01.08–06.12.2011 г. на базе 30 украинских клинических центров. В анализ включены данные 349 больных СД 2-го типа, в течение 4–6 мес получавших НПХ-инсулин. В 1-ю (активную) группу вошли 216 пациентов, переведенных на инсулин гларгин (Лантус®, «Санофи»), во 2-ю (контрольную) — 133 пациента, продолживших лечение НПХ-инсулином. Клинико-демографическая характеристика пациентов сравниваемых групп приведена в табл. 1.

Таблица 1 Сравнительная характеристика показателей групп
в начале исследования
Показатель Группа p
1-я (n=216) 2-я (n=133)
Средний возраст, лет (М±m) 57,66±16,28 58,56±15,70 >0,05
Пол, n (%) Мужской 117 (54,17) 49 (36,84) >0,05
Женский 99 (45,83) 84 (63,16) >0,05
Средний уровень HbA1с, % (М±m) 9,79±1,8 9,32±1,77 <0,025
Средняя длительность заболевания, лет (М±m) 10,22±6,43 10,46±6,08 <0,05
ПГП, n (%) глибенкламид 4 (1,85) 5 (3,74)
глимепирид 76 (52,31) 37 (27,82)
гликлазид 20 (9,26) 14 (10,53)
метформин 133 (61,57) 90 (67,67)
репаглинид 3 (1,39) 4 (3,00)
Предшествующая терапия НПХ-инсулином, n (%) Количество инъекций в сутки 1 14 (14,29) 39 (29,32)
2 84 (85,71) 94 (70,68)
Здесь и далее: HbA1с (glycated hemoglobin) – гликозилированный гемоглобин.

Больные обеих групп продолжали принимать ПГП, дозы которых оставались стабильными в течение всего периода наблюдения. Результаты лечения оценивали через 6 мес. Клиническую эффективность различных вариантов инсулинотерапии оценивали по динамике уровня HbA1c (первичный критерий эффективности). Вторичными критериями эффективности лечения служили данные о динамике уровня глюкозы в плазме крови натощак (ГПКН), а также о дозе инсулина в конце исследования, количестве эпизодов гипогликемии и дней нетрудоспособности.

Фармакоэкономический анализ применения двух схем терапии проводили с помощью анализа затраты — эффективность (cost — effectiveness analysis), позволяющего одновременно оценивать как стоимость альтернативных методов лечения, так и их эффективность (Levin H.M., McEwan P.J., 2001; Яковлєва Л.В. та спів­авт., 2009). Перед началом анализа, согласно этому методу, с учетом особенностей каждого конкретного заболевания выбирают клинически значимый критерий эффективности лечения, например количество выздоровевших пациентов; количество пациентов, у которых удалось избежать развития осложнений; количество предупрежденных рецидивов и др. Далее для каждой из сравниваемых схем лечения рассчитывают коэффициент эффективности затрат (КЭЗ). Он показывает стоимость выбранной единицы эффективности — величину затрат, необходимых для того, чтобы вылечить одного больного (предупредить развитие осложнений у одного больного или предупредить один рецидив заболевания и др. — в зависимости от выбранного критерия эффективности). Чем меньше КЭЗ, тем меньше затраты на достижение желаемого клинического результата, а, следовательно, метод лечения более выгоден с экономической точки зрения.

Расчеты КЭЗ проводят по формуле:

где ЭЗ — экономические затраты, связанные с лечением больного; ЭЛ — эффективность лечения, выраженная в единицах, которые соответствуют выбранным критериям терапии.

В текущем исследовании в качестве основного критерия эффективности рассматривали количество больных, у которых в результате лечения удалось достичь целевого уровня HbA1c (6,5–7,5%). Соответственно КЭЗ — это стоимость достижения целевого уровня HbA1c у одного больного.

Также рассчитывали следующие фармакоэкономические показатели:

  • количество пациентов, нуждающихся в лечении (КПНЛ), то есть количество пациентов, которых необходимо пролечить, чтобы достичь одного благоприятного исхода (в нашем исследовании — целевого уровня HbA1c). Рассчитывается по формуле:

где p1−p2 — разница абсолютного риска получения результата (чем выше КПНЛ, тем менее эффективно лечение) (Hutton J., 2010);

  • прогнозируемая стоимость достижения компенсации (ПСДК) (целевого уровня HbA1c у одного пациента) — рассчитывается как произведение стоимости лечения одного больного на КПНЛ;
  • коэффициент эффективности вложений — отношение затрат на лечение пациентов, у которых удалось достичь желаемых результатов, к затратам на лечение тех больных, у которых желаемого результата достичь не удалось (Аметов А.С., Белоусов Д.Ю., 2012).

Источники данных для моделирования затрат на лечение

При проведении фармакоэкономических расчетов учитывали затраты на инсулин, иглы, шприцы, скарификаторы, тест-полоски, стоимость которых определена как оптовая (без учета розничной торговой надбавки) цена дистрибьютора БаДМ. По данным «Еженедельника АПТЕКА», по состоянию на 01.02.2014 г. стоимость НПХ-инсулина рассчитывали как среднюю стоимость всех представленных в Украине препаратов с учетом частоты применения каждого из них.

Потери государством ВВП вследствие временной утраты трудо­спо­соб­ности больных СД за период исследования и средние выплаты государства по листу нетрудоспособности рассчитывали, исходя из величины средней заработной платы и данных о производительности труда за один рабочий день в Украине за 2012 г. (Державна служба статистики України, 2012).

Статистический анализ проведен с помощью методов описательной статистики (параметрические и непараметрические методы) с уровнем значимости ≥95%.

Клиническая оценка

Анализ данных наблюдательного исследования по основному критерию эффективности (динамике HbA1c) и уровню ГПКН показал преимущества инсулина гларгин перед НПХ-инсулином в отношении влияния на углеводный обмен. Так, исходный уровень HbA1c превышал значение 7,5 у 95,4% пациентов, получавших инсулин гларгин, и у 87,2% — НПХ- инсулин. По окончании исследования уровня HbA1c 6,5–7,5% достигли 46,3 и 21,1% пациентов 1-й и 2-й групп соответственно. В группе получавших инсулин гларгин у статистически значимо большего количества пациентов, в сравнении с получавшими НПХ-инсулин, достигнуто снижение уровня ГПКН (до 5,5–7,5 ммоль/л) (табл. 2).

Таблица 2 Динамика показателя HbA1c и уровня ГПКН у пациентов с СД 2-го типа на фоне применения инсулина гларгин и НПХ-инсулина
Уровень Исходный уровень Окончание исследования
Группа Группа
1-я, n (%) 2-я, n (%) 1-я, n (%) 2-я, n (%)
HbA1с, %
≤6,5 2 (0,9) 0 7 (3,2)*, ** 1 (0,7)
6,5–7,5 8 (3,7) 17 (12,8) 100 (46,3)*, ** 28 (21,1)
≥7,5 206 (95,4) 116 (87,2) 109 (50,5)*, ** 104 (78,1)
ГПКН, ммоль/л
≤5,5 5 (2,3) 2 (1,5) 15 (6,9)* 7 (5,3)*
5,5–7,0 14 (6,5) 15 (11,3) 87 (40,3)*, ** 28 (21,1)
≥7,0 197 (91,2) 116 (87,2) 114 (52,8)*, ** 98 (73,6)
*p<0,05 — достоверность различий внутри групп по сравнению с исходным показателем; **p<0,05 — достоверность различий между группами.

По окончании исследования средняя доза применяемого инсулина гларгина составила 28,44±0,71 МЕ, НПХ-инсулина — 35,65±1,37 МЕ (p<0,05).

Общее количество всех случаев симп­томатической гипогликемии, отмеченное у всех пациентов в течение последнего 1 мес ретроспективного исследования, составило 361, включая 90 случаев документированной, 90 — ночной, 9 — тяжелой гипогликемии (табл. 3). Явления гипогликемии отсутствовали у 156 (72,22%) и 55 (41,35%) пациентов 1-й и 2-й групп соответственно (p<0,05).

Таблица 3 Частота развития симптоматической гипогликемии у пациентов с СД 2-го типа на фоне применения инсулина гларгин и НПХ-инсулина
в течение последнего 1 мес лечения, n (%)
Симптоматическая гипогликемия Группа Всего
1-я 2-я
Все случаи 137 (37,96)* 224 (62,04) 361 (100)
Документированная гипогликемия 32 (35,56)* 58 (64,44) 90 (100)
Ночная гипогликемия 12 (13,33)* 78 (86,67) 90 (100)
Тяжелая гипогликемия 2 (22,22)* 7 (77,78) 9 (100)
*p=0,0001 — в сравнении с данными группы участников, применявших НПХ-инсулин.

Перевод на терапию инсулином гларгин привел к уменьшению количества дней нетрудоспособности на 1 пациента в месяц: 0,19 и 0,35 в 1-й и 2-й группах соответственно (p<0,05). Анализ внутри групп показал, что среди получавших инсулин гларгин 87,87% пациентов были нетрудоспособны в течение 1–14 дней и 12,12% — в течение 15–29 дней (p<0,05). В группе участников, получавших НПХ-инсулин, нетрудоспособность в течение 1–14 дней отмечена у 60,71%; в течение 15–29 дней — у 39,28% пациентов.

В 1-й группе за период исследования госпитализировано 17 (7,87%), во 2-й — 14 (10,53%) пациентов (p>0,05). Средняя продолжительность госпитализации составила 12,18±2,16 и 14,36±3,77 сут соответственно (p>0,05).

Таким образом, показатели компенсации СД 2-го типа после 6-месячного перио­да лучше у применявших инсулин гларгин (с учетом уровня конечного HbA1с, разницы HbA1с и ГПКН) в сравнении с НПХ-инсулином. Достижение компенсации СД 2-го типа после приема инсулина гларгин ассоциировано с меньшим количеством дневных доз инсулина, более редким развитием гипогликемических состояний и уменьшением количества дней нетрудоспособности.

Экономическая оценка

Утилитарная стоимость инсулина гларгин (стоимость 1 МЕ инсулина) выше, чем НПХ-инсулина, в 3,8 раза (табл. 4). С учетом результатов наблюдательного исследования о величине средней суточной дозы инсулина, количестве используемых игл, шприцев, скарификаторов, тест-полосок, отношение между суммарными затратами на терапию инсулином гларгин и НПХ-инсулином оказалось меньшим, чем таковое утилитарной стоимости препаратов, и составило 1,8 раза.

Таблица 4 Результаты фармакоэкономической оценки применения инсулина гларгин и НПХ-инсулина у пациентов с СД 2-го типа
Показатель Группа
1-я 2-я
Стоимость упаковки, грн. 916,1 238,2
Средняя доза к концу исследования, МЕ/сут на 1 пациента 28,44±0,71 35,65±1,37
Стоимость средней дозы, грн./сут на 1 пациента 17,37 6,25
Суммарная стоимость инсулинотерапии за период исследования (включая стоимость игл, шприцев, скарификаторов, тест-полосок), грн. на 1 пациента 4 557,60 2 478,60
Эффективность терапии (доля больных, у которых за период лечения достигнут уровень HbA1c в диапазоне 6,5–7,5%), % 42,6 8,3
КЭЗ, грн./1 ед. эффективности 10 698,59 29 862,65
КПНЛ 2,35 12,05
ПСДК в течение 6 мес (грн.) 10 710,36 29 867,13
Коэффициент эффективности вложений 0,74 0,09
Потери ВВП вследствие временной утраты трудоспособности за период исследования (грн. на 1 пациента) 140,59 258,97
Затраты на оплату листов нетрудоспособности за период исследования (грн. на 1 пациента) 164,22 302,51

Основой фармакоэкономического анализа является положение о том, что стоимость альтернативных схем лечения необходимо рассматривать в комплексе с их эффективностью. Установленная в наблюдательном исследовании значительная разница в эффективности двух схем инсулинотерапии проявилась существенными различиями показателя затраты — эффективность. В группе получавших инсулин гларгин этот показатель составил 10 698,59 грн./1 ед. эффективности (на одного больного, у которого достигнут целевой уровень HbA1c в диапазоне значений 6,5–7,5%), в группе НПХ-инсулина — 29 862,65 грн./1 ед. эффективности, то есть в 2,8 раза выше (р<0,001). Таким образом, в текущем исследовании ключевой фармакоэкономический показатель затраты — эффективность убедительно свидетельствует о большей экономичности применения инсулина гларгин по сравнению с НПХ-инсулином.

Экономические преимущества инсулина гларгин по сравнению с НПХ- инсулином, согласно показателю затраты — эффективность, подтверждены показателями: КПНЛ, ПСДК, коэффициентом эффективности вложений.

Показатель КПНЛ, отражающий количество больных, которых необходимо пролечить в течение периода наблюдения, чтобы достичь компенсации у одного пациента, для инсулина гларгин составил 2,35, для НПХ-инсулина — 12,05. Соответственно ПСДК уровня HbA1c у одного пациента за период наблюдения составил при применении инсулина гларгин — 10710,36 грн., НПХ-инсулина — 29867,13 грн. (то есть в 2,8 раза меньше).

Коэффициент эффективности вложений при терапии инсулином гларгин почти на порядок выше, чем у НПХ-инсулина, и составляет 0,74. Это значит, что отдача от каждой вложенной в терапию 1 грн. составляет 74 коп., соответственно для НПХ-инсулина — лишь 9 коп.

Экономические потери государства (потери ВВП) за период исследования вследствие временной утраты трудоспособности в группе участников, получавших инсулин гларгин, были в 1,85 раза меньше, чем в группе НПХ-инсулина, составив 140,59 и 258,97 грн. соответственно.

Затраты государства на оплату листов нетрудоспособности из расчета на 1 человека в группе получавших инсулин гларгин были в 1,8 раза меньше, чем в группе НПХ-инсулина, и составили соответственно 164,22 и 302,51 грн.

Полученные результаты клинико-экономического анализа относительно экономической целесообразности перехода на инсулин гларгин в условиях реальной клинической практики в Украине подтверждены результатами исследований, проведенных в других странах (Brändle M. et al., 2007; Clissold R., Clissold S., 2007; Grima D.T. et al., 2007; McEwan P. et al., 2007; Белоусов Д.Ю., 2008; Аметов А.С., Бело­усов Д.Ю., 2012).

Выводы

1. Результаты проведенного клинико-экономического анализа показали клинические преимущества и экономическую целесообразность применения у пациентов с СД 2-го типа инсулина гларгин (Лантус®) в сравнении с НПХ-инсулином.

2. Несмотря на более высокую утилитарную стоимость инсулина гларгин по сравнению с НПХ-инсулином, он имеет экономические преимущества перед последним по таким параметрам:

  • в 2,8 раза ниже КЭЗ;
  • в 2,8 раза ниже ПСДК в течение 6 мес;
  • в 8 раз выше коэффициент эффективности вложений.

3. Применение инсулина гларгин у пациентов с СД 2-го типа также позволяет в 1,8 раза снизить потери государства вследствие временной утраты больными трудоспособности и оплаты им листов нетрудоспособности.

4. Полученные результаты полностью соответствуют опыту ведущих стран Европы, США и Канады и подтверждают, что в условиях ограниченных ресурсов здравоохранения принятие решения о внедрении и распространении того или иного альтернативного варианта терапии любого заболевания, в особенности такого, как СД, помимо клинических данных должно основываться на результатах фармакоэкономического анализа.

Список использованной литературы

Получено 08.12.2014
UA.GLA.14.12.02

Пожалуйста выполните вход, чтоб ваш ответ было учтено

Каковы клинические преимущества аналогов инсулина длительного действия по сравнению с НПХ-инсулином средней продолжительности действия?

В соответствии с протоколом по ведению пациентов с СД 2-го типа (МЗ Украины, 2012), аналоги инсулина пролонгированного действия необходимо рассмотреть как альтернативу НПХ-инсулину в случаях, когда:

К какому типу исследований относится исследование IDEAL?

В исследовании IDEAL изучали группы пациентов, получавших:

Какие фармакоэкономические параметры анализировали в исследовании IDEAL?

Как рассчитывали стоимость НПХ-инсулина?

Какой процент пациентов в группе инсулина гларгин достиг показателя HbA1c 6,5–7,5%?

Средняя доза инсулина гларгин в конце исследования составила:

У какой доли пациентов, получавших инсулин гларгин, явления гипогликемии отсутствовали?

Количество больных, которых необходимо пролечить для достижения компенсации, в группе получавших инсулин гларгин и НПХ-инсулин составило:

ПСДК уровня HbA1c в группе НПХ-инсулина:

Коэффициент эффективности вложений при применении инсулина гларгин:

Компании

Abbott
Astellas
Bionorica
Dr. Reddy’s
Jadran
Johnson
Kusum
Mili
Movihealth
Omegapharma
Polpharma
RG
Sandoz
Sanofi
Sun Pharma
Teva
Zentiva
Дарниця
Морион