Антибактериальная терапия и антибиотикорезистентность

УДК 577.182.62+616-053.2

В.Г. Майданник
Майданник Виталий Григорьевич — доктор медицинских наук, профессор, академик НАМН Украины,
заведующий кафедрой педиатрии № 4 Национального медицинского университета имени А.А. Богомольца (Киев)

 

Антибиотики (АБ) — наиболее часто применяемый в клинической практике класс препаратов. Примерно каждые 10 мин в мире используется две тонны АБ. Причем нередко это происходит бесконтрольно, без рецепта, что в целом недопустимо, поскольку тем самым создаются условия для развития антибиотикорезистентности (АБР) бактерий. На сегодня повышение АБР отмечается повсеместно — именно в силу неоправданно частого применения этих препаратов. Стоит отметить, что АБР не всегда развивается быстро; в ряде ситуаций это происходит довольно поздно — спустя 10–15, а в некоторых случаях >30 лет (как например к ванкомицину). Что касается группы пенициллинов, то к ним сформировалась резистентность в течение менее 5 лет (в частности к метициллину — на протяжении буквально 3 лет) применения. Ежегодно только в США и странах Евросоюза (то есть наиболее благополучных регионах мира) до 50 тыс. человек умирают вследствие АБР различных бактерий! В целом, во всем мире резистентность к противомикробным препаратам влечет за собой >700 тыс. смертельных случаев ежегодно. Согласно подсчетам, до 2050 г. масштаб этой проблемы будет измеряться примерно 10 млн смертей, обусловленных резистентностью бактерий к АБ.

Результаты проведенной экспертизы летальных исходов среди детей показали, что в 68% случаев именно нерациональное применение АБ послужило тому основой, а неадекватность режимов и доз назначаемых препаратов стали причиной примерно половины этих случаев. Поэтому каждый раз, назначая АБ, врачу необходимо четко понимать, показаны ли они в данной клинической ситуации или нет, и соответственно определять тактику лечения.

Условно говоря, все штаммы бактерий, вызывающих инфекционные заболевания, антибиотикочувствительны. Однако на этапах развития микроорганизмов происходят мутации генов, обусловливающие резистентность. Среди механизмов развития резистентности выделяют несколько вариантов. Так, различные штаммы микроорганизмов продуцируют ферменты, разрушающие АБ (например бета-лактамазы). К возникновению АБР в первую очередь приводит неадекватный доступ к антибактериальным препаратам. Часто назначение АБ происходит безрецептурно и нерационально, при неправильно установленном диагнозе и, следовательно, неадекватно назначенной терапии. Повышению резистентности способствует и чрезмерное использование АБ в сельском хозяйстве.

В последние годы в разных странах мира резко возрос уровень потребления АБ и увеличились масштабы АБР (рис. 1). Так, уровень пенициллинорезистентности Streptococcus pneumonia достигает 50–60%.

Рис. 1. Общее потребление АБ и уровень АБР в ряде стран за период 1990–2000 гг.

NL — Нидерланды, DK — Дания, NO — Норвегия, СН — Швеция, DE — Германия, AT — Австрия, GB — Великобритания, FI — Финляндия, AU — Австралия, IT — Италия, BE — Бельгия, LU — Люксембург, IS — Исландия, CA — Канада, IE — Ирландия, GR — Греция, US — США, PT — Португалия, FR — Франция, ES — Испания.

Для того чтобы преодолеть АБР, прежде всего, необходимы:

  • профилактика инфекций (в идеале не следует допускать развития инфекционного процесса);
  • эффективная диагностика и терапия (следует назначать АБ, согласно протоколам лечения и клиническому опыту);
  • оптимизация применения АБ (применение адекватных доз, курсов терапии, интервалов назначения);
  • назначение антибактериальных препаратов с учетом чувствительности к ним микроорганизмов;
  • модификация антибактериальных препаратов с учетом продукции бета-лактамаз (к примеру, >90% стафилококков, Moraxella catarrhalis, <90% Klebsiella pneumoniae, 40–90% Escherichia coli являются продуцентами этих ферментов. Предполагая, что данные бактерии могут быть возбудителями той или иной инфекции, следует помнить, что они могут являться продуцентами бета-лактамаз, и назначать АБ в соответствии с этим).

Структура резистентности, в частности Streptococcus pneumonia, к различным АБ представлена на рис. 2.

Рис. 2. Структура резистентности (%) Streptococcus pneumonia (число штаммов — 744, исследование ПеГАС-III) за период 2007–2009 гг.

Для того чтобы предотвратить резистентность, применяют комбинации амоксициллина с клавулановой кислотой. Последняя защищает АБ от разрушения, тем самым создаются его благоприятные концентрации. Важную роль играет усовершенствование режима дозирования антибактериальных препаратов: дозы АБ должны быть адекватны заболеванию, при котором их назначают. Кроме того, АБ необходимо назначать с учетом фармакокинетики и фармакодинамики — то есть параметров, определяющих длительность действия, кратность введения и т.д. Если эти критерии определены неадекватно, то и ответ на терапию может быть соответствующим.

Арсенал АБ, применяемых в педиатрии, невелик и включает бета-лактамные препараты, макролиды и цефалоспорины. Именно эти группы антибактериальных препаратов применяют чаще всего в различных клинических ситуациях при инфекциях у детей. Препараты других групп являются либо АБ резерва, либо назначаются в менее распространенных случаях.

В педиатрической практике, особенно в лечении детей раннего возраста, очень важно наличие у АБ формы суспензии. Примечательным с точки зрения терапевтической эффективности и безопасности применения является препарат Оспамокс, имеющий благоприятные фармакокинетические характеристики, оптимальные для детской практики время создания пиковых концентраций в крови, скорость и длительность эффекта и демонстрирующий выраженный антимикробный эффект. Непродолжительное нахождение в кишечнике способствует низкому риску развития при его применении антибиотикоассоциированной диареи — фактор, имеющий в детской практике колоссальное значение. Применение в форме суспензии обеспечивает точность дозирования АБ и дает возможность применять его буквально с первых дней жизни ребенка. Еще один препарат, выпускаемый в форме порошка для оральной суспензии, — Амоксиклав® 2S — разрешен к применению с возраста 2 мес, назначается обычно в дозе 45 мг/кг массы тела с интервалом 12 ч. Продолжительность лечения — в зависимости от типа инфекции, ее тяжести и выраженности — составляет в среднем 5–14 дней.

Большинство штаммов микроорганизмов, вызывающих инфекции у детей, чувствительны к указанным препаратам.

Таким образом, в детской практике необходимо назначение только АБ с доказанной эффективностью и безопасностью, а также ассоциированных с наименьшим уровнем развития АБР.

Получено 23.08.2017

 

Інформація для спеціалістів сфери охорони здоров’я

Информация для профессиональной деятельности медицинских и фармацевтических работников. Оспамокс. Р.с. UA/3975/05/01, UA/3975/05/02, UA/3975/05/03 от 19.10.2016 г. Порошок для оральной суспензии; 5 мл суспензии содержат амоксициллина 125; 250 или 500 мг. Амоксиклав® 2S. Р.с. UA/15213/01/01 от 24.06.2016 г. Порошок для оральной суспензии; 5 мл суспензии содержат 400 мг амоксициллина и 57 мг клавулановой кислоты. Амоксициллин — бактерицидный антибиотик широкого спектра действия группы полусинтетических пенициллинов. Подавляет синтез клеточной стенки бактерий. Неактивен относительно микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазы. Уровень резистентности чувствительных микроорганизмов может варьировать в зависимости от региона. Побочные эффекты: диарея, тошнота, сыпь и др.С полной информацией можно ознакомиться в инструкции по применению препарата.

Издательство МОРИОН morion.ua АПТЕКА online apteka.ua Фармстандарт pharmstandart.com.ua Компендиум compendium.com.ua