Негоспітальна пневмонія: ключові положення діагностики та лікування

УДК 616.24-002+616-08
Мостовой Юрій Михайлович — доктор медичних наук, професор, завідувач кафедри терапії Вінницького національного медичного університету імені М.І. Пирогова

Вступ

Починаючи з 1991 р., в Україні існують узгоджувальні документи (а саме протокол) з лікування пацієнтів із негоспітальною пневмонією (НП), який до сьогодні не­одноразово підлягав перегляду, доповнен­ню та вдосконаленню. Тож українські терапевти, пульмонологи, лікарі загальної практики — сімейної медицини мають надавати медичну допомогу пацієнтам із НП згідно з чинним наказом Міністерства охорони здоров’я України від 19.03.2007 р. № 128 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Пульмонологія», а також Клінічної настанови «Негоспітальна пневмонія у дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антибактеріальна терапія» (Фещенко Ю.І. та співавт., 2013).

В яких випадках лікар має запідозрити НП?

При зверненні пацієнта молодого або середнього віку зі скаргами на кашель, підвищену температуру тіла, незадовільний загальний стан, за наявності аускультативно послабленого дихання, гучних дрібнопухирчастих хрипів або крепітації в лікаря є всі підстави запідозрити у пацієнта пневмонію. Для підтвердження діагнозу треба обов’язково зробити рентгенографію органів грудної клітки в прямій і бокових проекціях. При виявленні інфільтрації легеневої тканини діагноз пневмонії є підтвердженим. Слід вказати, що, якщо у пацієнта аускультативно відсутні ознаки НП, а рентгенологічно виявлена інфільтрація легеневої тканини, то встановлюють діагноз НП. На сьогодні виокремлюють 4 клінічні групи пацієнтів із НП (табл. 1). Зразки формулювання діагнозу НП представлено в табл. 2. Для того щоб розуміти, яким повинен бути маршрут пацієнта з НП, у вищезазначеному наказі наведено шкалу CRB-65, в якій чітко прописано критерії, якими лікареві потрібно керуватися, аби прийняти рішення: залишити пацієнта вдома, направити його в стаціонар чи в палату інтенсивної терапії (табл. 3).

Таблиця 1 Розподіл пацієнтів із НП на клінічні групи
Група хворих Ознаки групи Найчастіші збудники НП
I НП легкого перебігу в осіб молодого та середнього віку без супутньої патології, які не приймали протягом останніх 3 міс антибактеріальних препаратів Streptococcus (Str.) pneumoniae, Haemophilus (H.) influenzae, атипові збудники (Mycoplasma pneumoniae, Legionella spp., Chlamydia pneumoniae)
II НП легкого перебігу в осіб середнього та старшого віку із супутньою патологією, які приймали протягом останніх 3 міс антибактеріальні препарати H. influenzae (її роль у цій групі зростає), Str. pneumoniae, Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis
III НП нетяжкого перебігу; пацієнти потребують госпіталізації у терапевтичне відділення Str. pneumoniae, H. influenzae, атипові збудники, грамнегативні ентеробактерії
IV НП тяжкого перебігу; пацієнти потребують госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії Str. pneumoniae, Legionella spp., H. influenzae, грамнегативні ентеробактерії, Staphylococcus aureus
Таблиця 2 Зразки формулювання діагнозу НП
Діагноз МКХ-10
НП нижньої частки правої легені (D10), I групи. ЛН0 J 15.9
НП нижньої частки лівої легені (S8–9), II групи. ЛН1 J 15.9
НП середньої та нижньої часток правої легені (D5, 9), III групи. ЛН1 J 15.9
НП верхньої, нижньої часток лівої легені (S4–5, 8–10), нижньої частки правої легені (D9–10), IV групи. Лівобічний ексудативний плеврит. ЛН3 J 15.9
ЛН — легенева недостатність.
Таблиця 3 Алгоритм оцінки ризику несприятливого наслідку та вибору місця лікування пацієнта із НП (шкала CRB-65 зі змінами)
Симптоми Бали
Так Ні
Порушення свідомості (Confusion) 1 0
Частота дихання ≥30 за 1 хв (Respiratory rate) 1 0
Рівень систолічного артеріального тиску <90 мм рт. ст. або діастолічного артеріального тиску ≤60 мм рт. ст. (Blood pressure) 1 0
Вік ≥65 років (65) 1 0
0 балів Легкий перебіг (летальність 1–2%) Амбулаторне лікування
1–2 бали Перебіг середньої тяжкості (летальність 8–15%) Госпіталізація у терапевтичне відділення
2–3 бали Вік <65 років Тяжкий перебіг (летальність 31%) Госпіталізація у відділення реанімації та інтенсивної терапії
3–4 бали Вік ≥65 років

Таким чином, робота з клінічним протоколом є і підказкою лікареві в діагностиці та лікуванні, і юридичним захистом водночас. Останнє дуже важливе тому, що в разі летального наслідку, коли лікаря перевіряють, чи правильною була його тактика в тій чи іншій ситуації, якщо він діяв згідно з протоколом, то його вини як лікаря немає. Якщо ж інспектуюча особа чи організація встановить, що дії лікаря щодо призначення лікування не відповідали чинному узгоджувальному документу, а саме протоколу, в нього можуть виникнути певні юридичні проблеми.

Вибір антибактеріальної терапії

Наразі відомо понад 100 молекул антибіотиків, але протоколи в усіх країнах, в тому числі Україні, базуються на результатах мультицентрових незалежних досліджень, тому в них чітко прописано, який саме антибактеріальний препарат слід призначити в тій чи іншій клінічній ситуації. Згідно з українським узгоджувальним документом, у пацієнтів із НП I клінічної групи лікування має стартувати або з препарату групи амінопеніцилінів, або макролідів. Саме ці групи антибактеріальних препаратів найбільш дієві в такій клінічній ситуації. Якщо лікар вирішив призначити пацієнтові амоксицилін, свій вибір він може зупинити на препараті Оспамокс ДТ, якщо на макроліді, наприклад азитроміцині, — можна обрати Азитро САНДОЗ®. Вважаємо доцільним сфокусувати увагу саме на цих препаратах тому, що вони є європейськими генеричними препаратами, мають абсолютно доступну для українського пересічного пацієнта ціну, а за своїми якістю та ефективністю не поступаються оригінальному препарату, що доведено в низці фармакологічних досліджень. Стартом терапії в II клінічній групі є пероральний амоксицилін/клавуланова кислота або цефуроксим аксетил. Тут можуть бути застосовані препарати Амоксиклав® Квіктаб та Амоксиклав® 2Х компанії «Сандоз», які, як і попередньо вказані препарати, пройшли повну процедуру вивчення біоеквівалентності, у результаті якої доведено, що їхні ефективність і якість практично відповідають оригінальному амоксициліну/клавулановій кислоті. Те саме можна сказати і про Цефуроксим САНДОЗ® — цефалоспорин II покоління, який має дуже врівноважений спектр дії, а саме на грампозитивну (Гр(+)) флору, представником якої є Str. pneumoniae, і на грамнегативну (Гр(–)) флору, якою є H. influenzae. Звернемо увагу на переваги застосування цефалоспоринів II покоління над представниками III покоління. На жаль, останні, а саме цефтріаксон, дуже часто призначають необґрунтовано. Цефтріаксон діє переважно на Гр(–) флору, тоді як НП, як зазначено вище, найчастіше викликається Гр(+) Str. pneumoniae (40% випадків НП — саме пневмококові). Можливі ризики при застосуванні препаратів групи цефалоспоринів представлено на рисунку. 5211 Пацієнтам із НП II клінічної групи варто призначати захищені амінопеніциліни та цефалоспорини II покоління тому, що H. influenzae виділяє фермент β-лактамазу, яка руйнує β-лактамне кільце. А отже, лікар повинен призначити саме такий препарат, який є стійким до дії β-лактамази. Такими препаратами є амоксицилін/клавуланова кислота та цефуроксим аксетил. Як зазначено вище, пацієнти III клінічної групи потребують госпіталізації. Оскільки основними збудниками пневмонії в цій групі є Str. pneumoniae, H. influenzae й атипова флора, препаратами вибору у такому разі є дві комбінації:

  • амоксицилін/клавуланова кислота + макролід;
  • цефалоспорини III покоління + макролід.

Зазначені комбінації дозволяють максимально розширити спектр дії антибіотиків, тому що в цій категорії пацієнтів нерідко наявна мікстова флора, коли поєд­нується Str. pneu­moniae з Mycoplasma pneu­moniae, Str. pneumoniae з Legionella spp., — ситуації, в яких ефективні саме макроліди. Нагадаємо, що макроліди є тими антибактеріальними препаратами, які впливають як на Str. pneumoniae, так і на атипову флору. Вони дещо гірше діють на H. influenzae, але серед представників цієї групи є лідер, який впливає на цей збудник досить потужно, — азитроміцин. У цій клінічній групі застосування комбінації Амоксиклав® Квіктаб (Амоксиклав® 2Х) + Азитро САНДОЗ® може бути дуже доречним. Варто зауважити, що компанія «Сандоз» має досить великий портфель лікарських засобів взагалі і антибіотиків зокрема. Серед них — широкий спектр препаратів кардіологічного, гастроентерологічного профілю, що є безрецептурними. Але чільне місце займають саме антибактеріальні препарати, наявні в різних упаковках, формах і дозах для зручності застосування пацієнтами всіх вікових категорій (включаючи дітей) і досягнення максимального терапевтичного ефекту. До речі, компанія «Сандоз» пішла назустріч вимогам сучасності та почала випускати препарат Азитро САНДОЗ® в упаковці по 6 таблеток, тому що, як свідчить досвід, 3 таблетки не завжди є дієвими в лікуванні НП. 6 таблеток можна застосовувати при лікуванні НП як легкого (I клінічна група), так і тяжкого (III клінічна група) перебігу. Усі вищезазначені препарати мають високу європейську якість та неодноразово довели свою ефективність і безпеку застосування.

Список рекомендованої літератури

Одержано 01.03.2016
4-14-АИГ-РЕЦ-0316

Інформація для професійної діяльності медичних та фармацевтичних працівників Азитро САНДОЗ

®
Р.п. № UA/11332/01/01, № UA/11332/01/02, № UA/4764/02/01, № UA/4764/02/02
Склад. 1 таблетка містить азитроміцину 250 або 500 мг у формі азитроміцину дигідрату; 5 мл суспензії містять азитроміцину 100 або 200 мг у формі азитроміцину моногідрату. Фармакотерапевтична група. Антибактеріальні засоби для системного застосування. Макроліди, лінкозаміди та стрептограміни. Азитроміцин. Код АТС. J01FA10. Показання. Інфекції, спричинені мікроорганізмами, чутливими до азитроміцину: інфекції ЛОР-органів (бактеріальний фарингіт/тонзиліт, синусит, середній отит); інфекції дихальних шляхів (бактеріальний бронхіт, негоспітальна пневмонія); інфекції шкіри та м’яких тканин: мігруюча еритема, бешиха, імпетиго, вторинні піодерматози, акне вульгарис середнього ступеня тяжкості; інфекції, що передаються статевим шляхом. Побічні реакції. Діарея, головний біль, зміни лабораторних показників, анорексія, погіршення зору, висипання, свербіж, артралгія, підвищена втомлюваність та ін.
Амоксиклав® Квіктаб, Амоксиклав®
Р.п. № UA/3011/04/01, № UA/3011/04/02; № UA/7064/01/01, UA/7064/01/02
Склад. Амоксиклав® Квіктаб: 1 таблетка 875 мг/125 мг містить 875 мг амоксициліну у формі амоксициліну тригідрату та 125 мг кислоти клавуланової у формі калієвої солі; 1 таблетка 500 мг/125 мг містить 500 мг амоксициліну у формі амоксициліну тригідрату та 125 мг кислоти клавуланової у формі калієвої солі. Амоксиклав® 2Х: 1 таблетка містить 500 мг амоксициліну у формі тригідрату та 125 мг кислоти клавуланової у формі калієвої солі; 1 таблетка містить 875 мг амоксициліну у формі тригідрату та 125 мг кислоти клавуланової у формі калієвої солі. Фармакотерапевтична група. Антибактеріальні засоби для системного застосування. Код АТС. J01CR02. Показання. Лікування бактеріальних інфекцій, спричинених мікроорганізмами, чутливими до комбінації амоксицилін/клавуланова кислота: інфекції ЛОР-органів, у тому числі рецидивуючий тонзиліт, синусит, середній отит; інфекції дихальних шляхів, у тому числі загострення хронічного бронхіту, лобарна та бронхопневмонія; інфекції сечостатевої системи, у тому числі цистит, уретрит, пієлонефрит; інфекції шкіри та м’яких тканин, у тому числі опіки, абсцеси, запалення підшкірної клітковини, ранові інфекції; інфекції кісток і суглобів, у тому числі остеомієліт; одонтогенні інфекції, у тому числі дентоальвеолярний абсцес; інші інфекції, у тому числі септичний аборт, післяпологовий сепсис, інтраабдомінальний сепсис. Побічні реакції. Кандидоз статевих органів, нудота, блювання, діарея, висипання, кропив’янка та ін.
Цефуроксим САНДОЗ®
Р.п. № UA/5447/01/01, № UA/5447/01/02, № UA/5447/02/01, № UA/5447/02/02, № UA/5447/02/03
Склад. 1 флакон містить 750 або 1500 мг цефуроксиму у формі цефуроксиму натрію, 1 таблетка містить цефуроксиму аксетилу еквівалентно 125 або 250, або 500 мг. Фармакотерапевтична група. Протимікробні засоби для системного застосування. Цефалоспорини II покоління. Код АТС. J01DC02. Показання. Лікування інфекцій, спричинених чутливими до цефуроксиму мікроорганізмами, або до визначення збудника, що спричинив інфекційне захворювання. Інфекції дихальних шляхів: гострий та хронічний бронхіт, інфіковані бронхоектази, бактеріальна пневмонія, абсцес легенів, післяопераційні інфекції органів грудної клітки; інфекції вуха, горла, носа: синусит, тонзиліт, фарингіт та середній отит; інфекції сечовивідних шляхів: гострий та хронічний пієлонефрит, цистит, асимптоматична бактеріурія; інфекції м’яких тканин: целюліт, бешиха, ранові інфекції; інфекції кісток і суглобів: остеомієліт, септичний артрит; запальні захворювання органів таза; гонорея, особливо у тих випадках, коли протипоказаний пеніцилін; інші інфекції. Побічні реакції. Зміни з боку системи крові та лімфатичної системи, транзиторне підвищення рівня печінкових ферментів, реакції у місці введення, що можуть включати біль і тромбофлебіт та ін.
З повною інформацією про препарати можна ознайомитися в інструкціях для медичного застосування.

Издательство МОРИОН morion.ua АПТЕКА online apteka.ua Фармстандарт pharmstandart.com.ua Компендиум compendium.com.ua